O STJ e o limite de 12 (doze) horas para o tratamento emergencial ou de urgência

É lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas?

Esta e outras questões são travadas nos tribunais sobre planos de saúde e seguro de vida.

Quanto a questão do o tratamento emergencial ou de urgência o art. 12 da Lei n. 9.656/1998 regulamenta o que todo plano de assistência à saúde deve observar no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência que estão previstos no art. 10 da lei e deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência.

O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece que:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (...):

Trata-se do denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde.

O que é obrigatório para o plano de saúde?

Segundo o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1764859/RS o “que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação.”

Por outro lado o que a Corte, no julgamento citado entendeu como não obrigatório? Para os julgadores:

não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. ( REsp 1764859/RS)

Certo é que depreende-se do acórdão, do caso em estudo, que a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde.) ratificou integralmente a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas.

Destaque que as resoluções acima citadas regulamentam o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, com base, na Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência.

Resta-nos agora a seguinte questão:

Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial) qual é a responsabilidade do plano de saúde?

Segundo o Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1764859/RS,

“cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto.”

Cabe ressaltar que no específico caso dos autos da ação supracitada há uma peculiaridade pois, em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo.

Resumindo não é possível inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. Mas, caso o paciente tenha contratado atendimento hospitalar esta deve ser respeitada.

Ou seja, o que o art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, veda é a limitação de tempo para a internação hospitalar. Já a súmula n. 302 do STJ dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, refere-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.

Por fim, com base no caso em tela concluímos que a operadora de saúde, a partir de expirado o prazo do atendimento ambulatorial, não mais se responsabiliza caso não haja contratação de atendimento hospitalar, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto.

Fonte:
REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018