Resenha sobre o SUS

Eugênio Vilaça Mendes, consultor durante onze anos em Sistemas e Serviços de Saúde da OPAS – Representação no Brasil. Atualmente é consultor da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, autor de várias publicações. O texto em epígrafe: O sistema único de saúde – um processo em construção é também de sua autoria.

O SUS como processo

O autor inicia com uma fala de (ALVES, 1981.p.15) “Plantar carvalhos? Como, se já se decidiu que somente eucaliptos sobreviverão? Plantar tâmaras, para colher daqui a cem anos? Como, se já se decidiu que todos teremos de plantar abóboras, a serem colhidas daqui a seis meses?”. Referindo-se ao SUS - Sistema único de saúde como processo social de longa maturação, destacando que o SUS como processo social em marcha, não se iniciou em 1988, com a consagração constitucional de seus princípios, nem deve ter um momento definido para seu término, o SUS não começou ontem e nem termina hoje. Mudanças rápidas são típicas de regimes autoritários. O SUS como processo social, tem dimensão política, dado que vai sendo construído em ambiente democrático, no embate político, ideológico e tecnológico em que se apresentam na arena sanitária, diferentes atores sociais portadores de projetos diversificados, impulsionados por um movimento social que se denomina de reforma sanitária brasileira.

Neste capítulo o autor faz uma breve trajetória do sistema de saúde no Brasil desde o sanitarismo campanhista (início do século até 1965) para o modelo médico-assistencial privatista, até chegar no final dos anos 80, ao modelo plural, hoje vigente, que inclui como sistema público, o SUS. Merece destaque: A criação do INPS em 1966 como momento institucional de consolidação do modelo médico-assistencial privatista, surgimento da Lei 6.229, que institucionalizou o modelo médico-assistencial privatista, ao separar as ações de Saúde Pública das ditas de atenção à saúde das pessoas e, a criação do INAMPS como símbolo do modelo médico em 1977, as mudanças econômicas e políticas que se deram.

Especialmente a partir do início dos anos 80, determinando o esgotamento do modelo médico-assistencial privatista e sua substituição por um modelo de atenção à saúde, os primeiros projetos-piloto de medicina comunitária, surgidos nos anos 70, coincidindo com a emergência da cena internacional da proposta de atenção primária em saúde, decodificada em nossa prática social, como atenção primária seletiva, o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento iniciando pelo Nordeste – PIASS, alcançando abrangência nacional em 1979, I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, em Brasília, a eclosão da crise da Previdência Social e a implantação das AIS -Ações integradas de saúde implantadas em 1983. Em março de 1986 ocorre o evento político mais importante da década: a VIII Conferência Nacional de Saúde, para o qual confluiu todo o movimento encetado desde o início dos anos 70, diferente das demais, esta conferência foi significativa pelo seu caráter democrático e pela presença significativa de delegados representantes de todas as forças sociais interessadas na questão.

A VIII Conferência teve como desdobramento imediato dois processos significativos: a implantação do SUDS e a elaboração da nova Constituição Federal de 1988, estava criado constitucionalmente o SUS que veio a ser regulamentado pelas Leis 8.080 de 19 de setembro de 1990 e 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Essas leis expressaram as conquistas contidas na Constituição. Conclui o capítulo afirmando que o SUS é a um tempo, um processo legal e legítimo e, também um processo em marcha, portanto inacabado.

O SUS MUITO ALÉM DO SUS: A REFORMA DO APARELHO DO ESTADO

O autor destaca neste capítulo a instabilidade e a crise estrutural expressas por meio da deteriorização da situação cambial, desaceleração inflacionária, recessão e ruptura de um padrão de crescimento apoiado na articulação solidária entre Estado, empresas multinacionais e empresas privadas nacionais. Essa crise econômica rompeu, definitivamente, como Estado nacional desenvolvimentista tal como concebido desde os anos 30 e sustentado, até então, por uma aliança liberal-desenvolvimentista de corte conservador. Discutindo a reforma do Estado brasileiro e suas debilidades, nessa ação reformista a corajosa extinção do INAMPS com um quadro de funcionários de 162.000, após um processo gradativo de transferência de recursos humanos, materiais e financeiros por estado e municípios. Portanto o fim do INAMPS é caso emblemático de reforma do aparelho do Estado, em que se põe termo a um lugar privilegiado da administração pública burocrática o que pode sinalizar o início de um processo de desarticulação de interesses de inúmeras instituições federais, centralizadoras e de utilidade contestável. Mais recentemente vem iniciando-se, ainda que timidamente, um processo de transferência da gestão semiplena a estados e municípios, o que permitirá chegar mais adiante, a novo pacto federativo com gestão plena de estado e municípios. Eis aqui também um processo em marcha. Algo muito distinto das inúmeras e inúteis reformas administrativas que se fazem no país.

O SUS E OS PARADIGMAS DE ATENÇÃO Á SAÚDE

Cresce a consciência de que a crise da saúde nada mais é que expressão fenomênica de causas mais profundas que têm raiz no modelo de atenção médica vigente, estruturado pelo paradigma flexneriano. Sair da crise implica, pois, necessariamente transitar de um modelo de atenção médica, fruto do paradigma flexneriano, para um modelo de atenção à saúde, expressão do paradigma da produção social da saúde. Tais considerações permitem, mais uma vez, sustentar a pertinência do sus como processo social de construção da saúde. Refere-se aqui a necessidade de dar tempo e condições a esse processo social, por envolver transformação cultural e mudança de paradigma, sendo, portanto por natureza, de maturação lenta.

O SUS COM ESPAÇO SOCIAL DE CONSTRUÇÃO DE CIDADANIA

O autor expressa a definição e conceito de cidadania na definição aristotélica, sociológica, e as alterações deste conceito no curso da história desde o século XVIII até o século XX.

Destacando o fundamento da cidadania e a relevância da sua construção em ambiente democrático, o qual propicia a formação de atores sociais, pois esta só se dá em ambiente social, tendo os sujeitos portadores de demandas e reivindicações, portanto mais do que meros participantes sociais ou titulares de poder político. A democratização das políticas públicas sociais exige ruptura com processos de intervenção social centralizados. A descentralização emerge como questão estratégica básica na construção de uma cidadania. Com base nessas reflexões postula a saúde como direito de saúde sob princípios da descentralização e da participação da comunidade. Na prática social, esse exercício de cidadania tem sido realizado por meio da instituição dos Conselhos de Saúde. Este também é um processo de longa maturação, mas que acompanha uma das tendências universais da reforma sanitária a de estabelecer o controle da cidadania sobre os sistemas de saúde. Mas é inegável que o SUS vem constituindo-se num processo de construção da cidadania.


O SUS NA PRÁTICA
O CAOS DA SAÚDE

Discutem-se aqui as críticas que fazem ao SUS decorrentes de uma análise superficial das causas que vêm sendo denominas de “caos da saúde”. Trata-se de uma crise dos serviços de atenção médica, mais agudamente manifestada na desorganização dos hospitais e dos ambulatórios. São problemas indiscutíveis, mas que surgiram como conseqüência do SUS. O autor destaca aqui reflexos da crise do estado brasileiro e do agravamento destes problemas em virtude da contemporaneidade do SUS com brutal e rápida diminuição do seu financiamento, desde o início de sua implantação, da instabilidade de fontes e fluxos de financiamento, o que agravou, extremamente um quadro em si já dramático. Tudo isso, junto com a incorporação ao SUS de milhões de brasileiros, resultado da universalização do sistema, revelando que enquanto os recursos diminuíam violentamente, a produção de serviços aumentava quase na mesma proporção, exemplifica com internações hospitalares e o seu crescimento de 1989 até 1994.

A crise da saúde brasileira carrega dimensões de uma crise universal e da singularidade nacional. Afirmando que não há de se negar o óbvio: existe grave crise na atenção médica. Mas também há de concordar que a mídia nacional cria um “aqui e agora” sanitário por onde vem construindo no imaginário social a idéia do caos da saúde, destacando que a mídia não noticia as excelentes experiências desenvolvidas em vários municípios brasileiros, em que a crise da saúde foi substituída por atenção integral à família, humanizada, contínua resolutiva, com satisfação dos usuários e profissionais de saúde e que impacta favoravelmente nos níveis de saúde. Assim a percepção fenomênica da crise da saúde brasileira e sua vinculação ao SUS são em parte construídas pela forma como a mídia seleciona e difunde os fatos relativos ao sistema de saúde. Destaca as pesquisas de opinião pública, especialmente a de Condições de Vidas realizada pela Fundação SEADE, entre março e outubro de 1994, revelando que esse caos referido cotidianamente não parece refletir-se, de acordo com essas pesquisas. Os resultados mostram que os planos de Saúde são mais confortáveis, mas que não há diferenças significativas na percepção de indicadores de qualidade e resolutividade.

OS RESULTADOS FAVORÁVEIS AO SUS

Merece destaque neste capítulo resultados positivos da saúde pública brasileira que foram obtidos ou consolidados durante o período de vigência do SUS dentre estes: a erradicação da poliomielite, a taxa de incidência do sarampo, difteria, coqueluche, tétano acidental, queda de casos e óbitos por tétano neonatal já observados no período de 1989 a 1993, no que concerne a endemias como malária e mesmo na hanseníase em que o Brasil saiu atrasado em relação a outros países já se observa queda na taxa de prevalência, atividades de controle vetorial como: a eliminação do Triatoma infestans em extensas regiões do país e a esquistossomose.No campo da Saúde mental a redução de leitos psiquiátricos e o tempo médio de internação, mencionando ainda, o programa nacional de auto-suficiência em imunobiológicos que iniciou em outubro de 1985, por meio dele, nosso país obteve auto-suficiência na produção nacional de vacinas e soros antipeçonhentos.

Uma incursão pela saúde materno-infantil, no Estado do Ceará apontando indicadores de desnutrição infantil, aleitamento materno e sua duração média, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças de 0 a 2 anos, cobertura vacinal, uso do soro oral o que impactou na redução da taxa de mortalidade infantil naquele estado. Na visão processual da implantação do SUS destaca resultados positivos em virtude da municipalização.

OUTRO CENÁRIO: E SE NÃO HOUVESSE O SUS?

Esse cenário apresentaria situação pretérita permaneceria clivado em dois subsistemas: um para os integrados economicamente, atendidos em suas necessidades médicas, por um subsistema previdenciário, por meio do INAMPS; outro, para os não-integrados, que receberiam serviços de organismos estatais, federais, estaduais e municipais.
Por si só, esse sistema público dual constituiria grave infração ás normas democráticas da saúde como direito de cidadania. Esse colchão social criado pelo SUS, nas municipalidades, constituiu, indiscutivelmente, mecanismo atenuador da grave crise sanitária no Brasil. Ele não teria existido no cenário de inexistência do SUS.

QUEM GANHOU COM O SUS?

È inegável que para os milhões de despossuídos que adquiriram direitos e livrou-se da indigência, os ganho, tanto do ponto de vista dos serviços, quanto da perspectiva psicossocial, são inegáveis. A contradição está em que esses brasileiros que ganharam com o SUS não estão socialmente organizados e são destituídos de voz política. O autor afirma que os ganhadores do SUS, são na maioria silenciosa que conta pouco no jogo político e na formação de opinião. Alcançaram com o SUS, cidadania na saúde, mas permanecem subcidadãos políticos, estes ganhadores não contam, porque ninguém lhes ausculta, ninguém lhes dá ouvidos. Finaliza.

Conclusão da aluna

O debate acerca do processo, resultados e perspectivas da reforma do sistema de saúde brasileiro é sempre necessário e, sem dúvida, extremamente oportuno no momento atual, em que se apresenta uma proposta de mudança na estratégia de descentralização e regionalização dos serviços.

Tendo em vista a busca de alternativas de ações que possam contribuir para o alcance ou a aproximação dos objetivos de universalização, integralidade e eqüidade, é importante que se amplie a investigação e a reflexão crítica acerca do processo e dos resultados decorrentes da implementação de inovações gerenciais, organizativas e operacionais no âmbito de sistemas locais de saúde que vem ocorrendo ao longo dos últimos anos.
Apesar da diversidade e abrangência das propostas em debate e das experiências em processo no país, pode-se considerar que nenhuma delas dá conta, sozinha, de todos os aspectos envolvidos na construção de um novo modelo de atenção à saúde, ou melhor, de modelo(s) de atenção à saúde adequados à heterogeneidade estrutural e à diversidade epidemiológica e social da população (Barreto & Carmo, 2000).

O desafio que se coloca é o de difundir, multiplicar e institucionalizar as propostas que vêm sendo debatidas nos centros acadêmicos e sistemas de serviços em vários estados e municípios das diversas regiões do país, com apoio ou não de organizações internacionais de cooperação técnica. Desse modo, se poderia tratar de incorporá-las à prática no âmbito dos sistemas microrregionais de saúde, gerando a acumulação de experiências que apontassem para além da retórica, efeitos concretos nas práticas de saúde.

Nesse sentido, são necessários o fortalecimento dos Conselhos de Saúde para sua efetiva atuação, o desencadeamento e fortalecimento de ações políticas e técnico-administrativas no âmbito federal, estadual e municipal, tendo como eixo o fortalecimento do nível municipal e a organização dos sistemas microrregionais de saúde, espaços onde de pode introduzir mudanças gerenciais, organizativas e técnico-assistenciais que contribuam para a construção de modelos de atenção capazes de dar respostas adequadas aos problemas e necessidades de saúde da população de cada local.

Assim, é importante que o MS e as SES invistam no fortalecimento da sua capacidade institucional, de modo a possibilitar a realização de análises permanentes da situação de saúde e a institucionalização de processos de planejamento, programação e avaliação de ações e serviços que subsidiem a definição e revisão contínua da configuração dos sistemas microrregionais em cada estado.
No âmbito municipal e microrregional, especificamente, o desafio maior é envolver os secretários de saúde e prefeitos municipais em um movimento nacional de reorientação do modelo de atenção à saúde, que se fundamente na noção de "municípios saudáveis" e se desdobre em ações intersetoriais de promoção da saúde e melhoria de condições de vida, bem como no fortalecimento das ações de vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental, ao lado da reorganização da atenção básica e da regulação da assistência de média e alta complexidade.

Do ponto de vista político mais geral, o desafio vai além da capacidade de mobilização do MS e das SES e SMS, devendo envolver as lideranças dos diversos partidos e as organizações da sociedade civil empenhada na busca de alternativas ao modelo vigente. Esse processo, heterogêneo em função das especificidades de cada estado e região, pode recolocar o debate político da área de saúde no contexto mais geral de busca de estratégias de desenvolvimento econômico e social, que contribuam para o que Boaventura Santos denomina "globalização alternativa (...) mais justa e eqüitativa que permita uma vida digna e decente à população mundial, e não apenas a um terço dela, como acontece hoje" (Santos, 2000:3). Considerando, ademais, as complexas relações estabelecidas entre o global e o local, cabe enfatizar o envolvimento dos dirigentes, trabalhadores de saúde e a população organizada politicamente em torno das suas demandas sociais, nesse debate, enquanto uma forma continuamente renovada de construção dos sujeitos da saúde coletiva (Minayo, 2001).

Desse modo, a problematização permanente dos significados da saúde, não apenas enquanto uma área de política, um serviço, um modelo de atenção, mas, sobretudo um modo de vida e um valor social, podem fazer parte do debate político e do processo de "apoderamento" (empowerment) que possibilite o desenvolvimento de práticas voltadas à construção de uma "sociedade de bem-estar social" (Dreifuss, 1997), utopia tanto mais necessária quanto mais distante, em tempos de intolerância.