Pneumonia associada à ventilação mecânica: incidência e desfecho clínico

Resumo

A PAVM é uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes intubados internados em UTI’s. Sendo assim, seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces a fim de reduzir a severidade da doença e melhorar seu prognóstico.

Palavras-chave: Pneumonia associada à ventilação mecânica. Respiração artificial. Infecção pulmonar.

Abstract

PAVM is a very incidental condition and presents a high mortality rate in intubated patients admitted to ICUs. Therefore, its diagnosis and treatment should be early in order to reduce the severity of the disease and improve its prognosis.

Keywords: Pneumonia associated with mechanical ventilation. Artificial respiration. Pulmonary infection. 

Resumen

La PAVM es una patología bastante incidente y presenta una alta tasa de mortalidad en pacientes intubados internados en UTI's. Por lo tanto, su diagnóstico y tratamiento deben ser precoces a fin de reducir la severidad de la enfermedad y mejorar su pronóstico.

Palabras clave: Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Respiración artificial. Infección pulmonar.

Introdução

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a principal infecção nosocomial em pacientes sob assistência ventilatória mecânica (AVM). Apesar dos inúmeros avanços no entendimento dessa pneumonia, os valores de sua incidência continuam em uma faixa inaceitável. Estima-se que a PAV apresente incidência de 9 a 27% com taxa de mortalidade de 25 a 50%. É também responsável pelo prolongamento no tempo de permanência na prótese ventilatória, na unidade de terapia intensiva (UTI) e hospitalar, o que está associado ao importante incremento dos custos hospitalares.

Nos últimos anos, muitas pesquisas têm sido realizadas no intuito de avaliar medidas de prevenção da PAV, as quais podem ser classificadas em medidas farmacológicas e não farmacológicas. No entanto, as estratégias não farmacológicas tiveram maior destaque devido a sua maior viabilidade, eficácia e considerável menor custo.

Os principais mecanismos associados à gênese da PAV são as microaspirações de secreções colonizadas com bactérias da orofaringe e de conteúdo gástrico por meio do cuff do tubo orotraqueal (TOT), seguidas da contaminação direta pelo condensado formado no circuito do ventilador e inalação de aerossóis infectados. A maioria das medidas não farmacológicas para prevenção da PAV visa evitar a ocorrência desses mecanismos.

Outras medidas adotadas para evitar e diminuir a exposição dos pacientes críticos ao TOT, como: a ventilação não invasiva com pressão positiva (noninvasive positive pressure ventilation- NPPV) e os protocolos de suspensão dária de sedação (SDS) e desmame, também são citados como estratégias eficazes para diminuir a incidência de PAV.

A fisioterapia respiratória, com pequena evidência, é relatada como intervenção indicada na prevenção da PAV. A fisioterapia deve participar ativamente no gerenciamento de todas as outras medidas de prevenção.

Desenvolvimento

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é aquela que se desenvolve após 48 horas de IOT e VM, onde o paciente não se encontrava incubado no momento. Esta infecção é consequência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano.

O risco para a PN aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que se encontram em IOT e VM. A PAVM tem uma alta taxa de mortalidade e apresenta maior risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia de permanência em VM.

Programas de educação básica são essenciais para reduzir a ocorrência de PAVM em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico.

A PAV também pode ser classificada como precoce e tardia – a precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM, a tardia é definida como a que se inicia após o quinto dia de intubação e VM.

A pneumonia associada a ventilação mecânica é a segunda infecção mais frequente em UTIs americanas e a mais frequente em UTIs europeias. Sua importância clínica decorre, além de sua frequência, da mortalidade associada e dos altos custos relacionados a maior permanência em UTI e uso de antimicrobianos. No Brasil, em que pese a ausência de dados nacionais e multicêntricos, experiências individuais mostram as PAV como as mais frequentes infecções dentro da UTI.

A PAV é a causa mais comum de infecção hospitalar adquirida na UTI. Entre 08 e 28% dos pacientes sob VM internados em UTI desenvolvem PAV, aumentando a morbidade e a mortalidade.

A suspeita de PAV ocorre com o aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais clínicos e de alterações laboratoriais definidos como:

• temperatura (>38 ou < 35C);

• leucocitose (> 10.000/ mm3) ou leucopenia (<4.000/mm3);

• presença de secreção traqueal purulenta;

• presença de patógenos na cultura de secreção traqueal.

Várias estratégias vêm sendo empregadas em pacientes sob VM, visando diminuir a incidência da PAV. Entre as medidas de suporte mais comuns está a aspiração traqueal com sistema aberto (SAAT) e a aspiração traqueal com sistema fechado (SFAT).

A incidência da PAV é o principal desfecho estudado na maioria dos ensaios que comparam o SFAT com o SAAT. Devido ao fato desse desfecho influenciar nos seguintes aspectos:

• duração da VM;

• tempo de internação;

• taxa de mortalidade;

• custos.

Embora a utilização do SFAT seja considerada para a redução da incidência de PAV em algumas publicações, a superioridade sobre o SAAT permanece controversa.

Alguns autores evidenciam maior colonização no SFAT e relacionam isso ao tempo de troca do dispositivo. Existem no mercado marcas com recomendação de troca a cada 24 a 72 horas.

A maior taxa de colonização no SFAT não aumenta a incidência da PAV, e assim a manutenção do sistema por mais dias do que o recomendado parece segura.

As recomendações atuais determinam que a aspiração endotraqueal seja realizada apenas quando necessária e não de forma sistemática.

Outras medidas apresentam impacto sobre a incidência da PAV:

• elevação da cabeceira a 45 graus;

• lavagem adequada das mãos;

• assepsia oral dos pacientes com clorexidina;

• aspiração subglótica intermitente.

Para o desenvolvimento da pneumonia hospitalar, é necessário que os patógenos alcancem o trato respiratório inferior, vencendo os mecanismos de defesa do sistema respiratório, como o glótico, a tosse e o sistema de transporte mucociliar, assim como os mecanismos de defesa celulares (leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e macrófagos) e os humorais (anticorpos e complementos.

Nos casos de desenvolvimento da PAV, a aspiração das bactérias existentes na orofaringe e no refluxo gástrico compõe o mecanismo mais importante da infecção. Uma vez que o acúmulo de bactérias ao redor do cuff do tubo endotraqueal, associado ao uso de sedação e ao trauma local com inflamação traqueal, aumenta a colonização e dificulta a eliminação das secreções do trato respiratório. Outras possibilidades de infecção ocorrem mediante procedimentos, como:

• realização de broncoscopia;

• inalação de aerossóis contaminados;

• acesso pela corrente sanguínea a partir de cateteres;

• translocação bacteriana através do trato gastrointestinal;

• manipulação do circuito do ventilador.

A intubação orotraqueal é certamente o maior fator de risco para o desenvolvimento da PAV, uma vez que isolado aumenta o risco de pneumonia de 6 a 20 vezes. Essa evidência fortalece a ideia de que a expressão PAV (pneumonia associada à ventilação) deveria ser renomeada para pneumonia associada à intubação orotraqueal.

O primeiro passo para o diagnóstico da PAV é a suspeita clínica, com evidência de pneumonia recente mediante infiltrado na radiografia de tórax juntamente com dois dos seguintes critérios: leucocitose ou leucopenia, secreção traqueal purulenta e febre ou hipotermia.

A ferramenta mais recomendada para realização do diagnóstico clínico de PAV é o clinical pulmonar infection score (CPIS). Esse escore inclui a temperatura corpórea, a leucometria, parâmetros de oxigenação e radiografia de tórax, mas também leva em consideração a cultura semiquantitativa do aspirado traqueal, o que aumenta bastante a especificidade e a sensibilidade do diagnóstico (93 e 100%) respectivamente.

A pontuação máxima do escore é 12 e a validação inicial do CPIS demonstrou que valores no escore maiores que 06 estão relacionados com o diagnóstico de PAV.

O diagnóstico microbiológico é realizado com a obtenção de amostra do trato respiratório inferior para exames. A superioridade de métodos para obter amostra de secreções mais invasivas, como broncoscopia, versus outros menos invasivos, como aspiração traqueal (AT) no diagnóstico de pacientes com suspeita de PAV tem sido alvo de grande debate.

O circuito do ventilador pode ser definido como a tubulação que liga o ventilador ao paciente, assim como qualquer dispositivo que esteja nele conectado, como: umidificadores, filtros, sistemas de aspiração fechados e dispositivos para aerossol terapia. O fisioterapeuta exerce importante função no gerenciamento e no uso adequado e otimizado desses dispositivos.

O circuito do ventilador parece ter apenas um pequeno efeito sobre o desenvolvimento da PAV. Podendo ser respaldada pelas seguintes evidências:

• a aspiração de secreções contaminadas da orofaringe e do trato digestivo é a causa predominante de pneumonia nosocomial, e não a inalação de aerossóis contendo bactérias;

• os microrganismos que colonizam o circuito do ventilador são originários do próprio paciente que contamina o circuito do ventilador, portanto, não é o circuito que contamina o paciente;

• vários estudos demonstram que a troca do circuito do ventilador não diminui a incidência de PAV, outros estudos demonstram que essa prática pode estar associada a maior risco de PAV.

A American Association for Respiratory Care (AARC) recomenda que os circuitos de ventiladores não sejam trocados rotineiramente como proposta de controle de infecção. A troca do circuito do ventilador só é recomendada quando for evidenciada sua contaminação macroscopicamente com secreção do trato respiratório do paciente. Influência dos componentes do circuito do ventilador na PAV.

A principal função da umidificação é a manutenção das condições fisiológicas normais das vias aéreas inferiores, ofertando níveis adequados de calor e umidade que são fundamentais para o funcionamento adequado do sistema de transporte mucociliar.

Os dispositivos de umidificação ativa e passiva são utilizados para aquecer e umidificar os gases inspirados durante a VM. Esse aquecimento e umidificação se fazem necessários porque o tubo endotraqueal ultrapassa a área do trato respiratório em que esses processos ocorrem.

Na umidificação ativa é utilizado um umidificador com reservatório de água no circuito do ventilador, que aquece e umidifica o gás inspirado. Na umidificação passiva é usado um dispositivo chamado de nariz artificial, que retém o calor e a umidade do ar exalado pelo paciente devolvendo esse calor e umidade na próxima inspiração.

Alguns narizes artificiais, além das propriedades higroscópicas, apresentam também propriedades hidrofóbicas e servem como filtros que diminuem significativamente o risco de contaminação do circuito. Esses dispositivos podem ser chamados de filtros trocadores de calor e umidade (FTCU).

Os nebulizadores são dispositivos acoplados ao circuito do ventilador para oferecimento de fármacos por via tópica (exemplos: broncodilatadores, corticosteroides). Entretanto esses dispositivos são constantemente contaminados, contribuindo para o desenvolvimento da PAV.

A utilização de nebulímetros dosimetrados pode eliminar o risco aumentado de PAV, sendo um dispositivo de manuseio mais fácil, com menor custo e bem mais eficiente no oferecimento dos fármacos do que os nebulizadores a jato em pacientes sob VM.

A aspiração traqueal é um recurso frequentemente realizado pelo fisioterapeuta para remoção de secreções traqueobrônquicas em pacientes sob VM. Esse procedimento é necessário para evitar acúmulo de secreções no trato respiratório, que pode levar a:

• aumento do trabalho respiratório;

• oclusão do TOT;

• prejuízo na oxigenação arterial;

• atelectasias;

• infecções pulmonares.

A aspiração traqueal pode gerar vários efeitos adversos, como arritmias, hipoxemia (devido à interrupção da VM, despressurização e consequente desrecrutamento pulmonar) e contaminação microbiana das vias aéreas e do ambiente. Esse último fato coloca a AT como um procedimento de risco para desenvolvimento da PAV.

Pelo grande potencial de dano e eventos adversos, a AT deve ser realizada apenas quando necessária, em presença de secreção traqueal visível na via aérea, roncos na ausculta pulmonar e denteamento nas curvas fluxo/tempo e fluxo/volume na monitorização gráfica do ventilador.

A aspiração traqueal no paciente sob VM pode ser realizada de duas formas – por meio de sistema aberto e fechado de aspiração. No sistema fechado de aspiração a sonda de aspiração é parte do circuito do ventilador. No sistema aberto de aspiração, o paciente é desconectado do ventilador e em seguida a sonda de aspiração é passada através do tubo endotraqueal.

A intubação orotraqueal e a VM reduzem o clearence das secreções das vias aéreas, favorecendo a retenção de secreções no trato respiratório, podendo aumentar os riscos de desenvolvimento da PAV.

A maioria dos casos a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia inadequada. Portanto, a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na redução da mortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapia adequada deve-se considerar vários fatores além de uma simples combinação de antibióticos com as bactérias, é preciso administrar o medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrência de patógenos multirresistentes, que está relacionada à dois fatores importantes, o uso prévio de antibióticos e a duração da VM. É importante usar a terapia empírica adequada o mais rápido possível, e é necessário o conhecimento de quais patógenos estão presentes na UTI de cada hospital, assim como sua sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos.

Para o tratamento da PAVM o esquema de antibióticos deve ser agressivo, devido à gravidade do caso, geralmente faz-se uso de uma associação de antibióticos, principalmente em casos de VM prolongada.

Programas de educação básica tem reconhecido que a ocorrência de PAVM pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico. O crescimento da frequência de microrganismos resistentes representa um sério problema de saúde. A UTI é uma grande fonte de patógenos resistentes. Sendo assim, a prevenção deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM. Segundo os autores, deveria ser dada mais atenção para estratégias que definam pacientes de risco para a PAVM, onde estes possam ser tratados em um curto tempo e com terapia única. A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção.

A seleção de intervenções para um programa de prevenção da PAVM depende da avaliação dos pacientes, dos recursos disponíveis e da habilidade da equipe de saúde de agir em concordância com o programa, para prevenir a ocorrência de colonização do trato aero digestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VA’s inferiores, que são os dois fatores principais para a patogênese da PAVM.

Uma pesquisa em 4 UTI’s de diferentes hospitais, foi realizada a fim de verificar se um programa de educação preventiva de PAVM é eficaz de diminuir sua ocorrência. O programa era composto de uma apostila com informações sobre a doença, incluindo métodos para reduzir a incidência de PAVM, que foi dada aos fisioterapeutas e enfermeiros intensivistas, além de cartazes informativos e orientações aos profissionais. Avaliou-se a incidência de PAVM 12 meses antes do programa e 18 após o mesmo. Observou-se uma redução estatisticamente significativa, em 3 UTI’s, na incidência da PAVM no período pós-intervenção comparando-se com o pré-intervenção. Os possíveis gastos com esses programas são altamente compensados pela economia devido a menor incidência de PAVM.

A transmissão cruzada de microrganismos pode ocorrer através de mãos contaminadas da equipe de saúde que manipula os dispositivos invasivos. Sendo assim, evitar a IOT e aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos são as maiores medidas para a prevenção da PAVM GIROU.

Outra medida que pode ser adotada para a redução da PAVM é a correta limpeza e esterilização dos aparelhos usados na fisioterapia respiratória como máscaras, fixadores cefálicos, ventilômetros, manovacuômetros, incentivadores respiratórios e outros.

A fisioterapia tem participação ativa e ampla na adoção e no gerenciamento de medidas não farmacológicas para prevenção da PAV como:

• utilização de sistemas de aspiração subglótica;

• otimização dos sistemas de umidificação, aerossol terapia e aspiração de vias aéreas;

• monitorização da pressão do cuff;

• instilação de solução salina antes da AT;

• posicionamento no leito;

• gerenciamento dos protocolos de VM não invasiva;

• suspensão diária de sedação;

• desmame da AVM.

A fisioterapia respiratória vem sendo estudada como medida de prevenção da PAV. A utilização de procedimentos como drenagem postural, hiperinsuflação manual, percussão e vibrações torácicas são relatados como recurso para prevenir a PAV. Combinações de manobras fisioterapêuticas torácicas revertem atelectasias pulmonares, favorece a melhora da complacência pulmonar, a taxa de fluxo expiratório e a clearence de secreções brônquicas, podendo participar da prevenção da PAV.

Conclusão

A PAV é importante causa de aumento de morbidade e mortalidade em pacientes graves internados em UTI. A nutrição enteral e o TISS na admissão foram fatores de risco e uso prévio de antibiótico fator de proteção para o desenvolvimento de PAV. Estudos para determinar incidência e fatores de risco são úteis para guiar a implantação de medidas para melhorar a acurácia diagnóstica e implementar medidas de prevenção.

A PAVM é uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes intubados internados em UTI’s. Sendo assim, seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces a fim de reduzir a severidade da doença e melhorar seu prognóstico.

Todos os profissionais da área de saúde, inclusive os fisioterapeutas, que lhe dão com esses pacientes devem agir em concordância, adotando medidas de prevenção da PAVM a fim de reduzir os riscos para a sua ocorrência, prevenindo a colonização do trato aero digestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VA’s inferiores, o que diminui a taxa de mortalidade de seus pacientes.

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Por Adriano Menino de Macedo Júnior¹ e Benigno Núñez Novo^2
1Graduando em farmácia pela Faculdade Natalense de Ensino e Cultura (FANEC) com experiência em saúde pública e microbiologia. 
² Advogado, doutor em direito internacional pela Universidad Autónoma de Asunción (UAA).