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INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA PELO USO DE BENZODIAZEPÍNICOS E INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS PRESCRITOS NO ÂMBITO PÚBLICO DO SUS EM UM MUNICÍPIO DE PEQUENO PORTE DO VALE DO TAQUARI/RS

Saúde

Considerando que benzodiazepínicos e IBP configuram grupos de medicamentos mais prescritos, tanto no âmbito público quanto privado, há preocupação com seus efeitos associados, potencializados ou diminuídos, tanto na prescrição quanto na dispensação dos mesmos.

RESUMO

Esta pesquisa visou identificar os receituários apresentados por usuários do SUS com prescrição de benzodiazepínicos associado ao uso de inibidores da bomba de prótons em uma UBS de um município de pequeno porte do interior do Vale do Taquari, observando-se as interações que podem acometer os usuários. A metodologia foi de pesquisa quantitativa, aplicada em uma UBS de um município de pequeno porte do Vale do Taquari-RS, considerando-se receitas de usuários que tenham os medicamentos Omeprazol e Diazepam ou Clonazepam, retiradas no período de janeiro a abril de 2018. Os dados foram analisados por meio do Microsoft Office Excel. Os resultados evidenciaram que foram realizadas 315 retiradas de medicamentos por 307 usuários com idade entre 18 e 93 anos, a maioria têm mais de 61 anos. Também, a maioria dos usuários que usam concomitantemente Clonazepam como Omeprazol e Diazepam com Omeprazol tem idade entre 61 e 80 anos. Sobre o uso conjunto dos medicamentos, 53% dos pacientes retiraram Clonazepam e Omeprazol concomitantemente e 38% dos usuários que retiraram Diazepam usaram Omeprazol em conjunto. Por fim, sugeriu-se a exposição de resumo expandido deste artigo em banner na UBS e agendamento de conversa entre este pesquisador e os profissionais da saúde da UBS para esclarecimentos e instruções.

Palavras-chave: Interação medicamentosa; Clonazepam; Diazepam; Omeprazol.

ABSTRACT: This research aimed to identify the prescriptions presented by users of SUS with prescribing benzodiazepines associated with the use of proton pump inibitors in a UBS from a small municipality in the interior of the Vale do Taquari, observing interactions can affect users. The methodology was of quantitative research, applied in a UBS from a small municipality in the Vale do Taquari, since revenue from users who have the drugs Omeprazole and Diazepam or Clonazepam, withdrawn in January to April period from 2018. Data were analyzed through Microsoft Office Excel. The results showed that were carried out by drug withdrawals 315, 307 users aged 18 and 93 years, most are over 61 years. Also, most users who use concomitantly Clonazepam as Omeprazole and Diazepam with Omeprazole has aged 61 and 80 years. About using all the medicines, 53% of patients Clonazepam and Omeprazole at the same time removed and 38% of the users who removed Diazepam used Omeprazole together. Finally, it was suggested the expanded resume exposure this article on banner on UBS and scheduling of conversation between researcher and health professionals from UBS for information and instructions.

Keywords: Drug interaction; Clonazepam; Diazepam; Omeprazole.

INTRODUÇÃO

A boa decorrência e o manejo de doenças depende de vários fatores relacionados à atenção primária em saúde, por isso é necessário que se perceba a necessidade de um tratamento medicamentoso ou não medicamentoso, sua eficácia e segurança. Além disso, ressalta-se a necessidade de observação da possibilidade de seu custo e a disponibilidade do medicamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (1).

No contato entre o profissional e o paciente é fundamental analisar a escolha do tratamento adequado, visando um bom retorno no processo de controle ou cura de doenças, por isso o profissional da saúde precisa ter conhecimentos sobre a saúde do usuário. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), metade dos pacientes que utilizam medicamentos oriundos de prescrições do SUS fazem uso incorreto, decorrente da falta de informações no momento da dispensação (2).

Destaca-se que em consequência do uso irracional é necessário à elaboração de novos estudos, os quais identificam-se os riscos que os medicamentos associados podem conduzir à saúde. Destarte, este trabalho envolve a análise sobre o controle ou incontrole do uso indevido de Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) associados com a utilização de Benzodiazepínicos (BZD).

O tema deste estudo envolve o uso de BZD associado aos IBP prescritos em receituários diferentes, no uso contínuo, que podem provocar interações medicamentosas prejudiciais à saúde do usuário. Este trabalho delimita-se a identificar interações medicamentosas na dispensação de prescrições contínuas que contenham Omeprazol – IBP – e Diazepam e/ou Clonazepam – BZD –, os quais estão relacionados na Relação Municipal de Medicamentos (REMUME) de um município de pequeno porte do interior do Vale do Taquari, dispensados na farmácia da Unidade Básica de Saúde (UBS). Salienta-se que estes medicamentos têm grande demanda de dispensações e estão inclusos na REMUME.

Apresenta-se como problema o seguinte questionamento: Quantas prescrições de Omeprazol concomitante com Diazepam e/ou Clonazepam são dispensadas em uma UBS de um município de pequeno porte do interior do Vale do Taquari, observando-se as interações que podem acometer os usuários?

Diante do exposto este estudo busca identificar os receituários apresentados por usuários do SUS com prescrição de BZD associado ao uso de IBP em uma UBS de um município de pequeno porte do interior do Vale do Taquari, observando-se as interações que podem acometer os usuários. Tendo como objetivos específicos: Avaliar o número de dispensações com BDZ associados com IBP, na UBS em estudo; Identificar interações medicamentosas entre Diazepam e Clonazepam (BZD) com Omeprazol (IBP); Propiciar possíveis soluções para a resolução das interações detectadas, incluindo a criação de material informativo e educativo prevenindo futuras prescrições que possam ocasionar problemas de saúde decorrentes destas interações.

A pesquisa justifica-se pelo fato do BZD ser um fármaco que possui a capacidade de deprimir o Sistema Nervoso Central (SNC), considerado o grupo mais utilizado no tratamento de ansiedade e insônia. Ele traz como principal efeito a redução da ansiedade, a sedação e o relaxamento muscular (3).

Salienta-se que os pacientes além de desenvolver ansiedade e insônia acabam apresentando outros problemas de saúde, levando ao emprego de outros fármacos, destacando-se nessas intercorrências problemas gástricos e, consequentemente, faz-se o uso de IBP, especialmente o Omeprazol (4).

Pelo fato do Omeprazol, do Clonazepam e do Diazepam estarem presentes na REMUME acabam sendo prescritos em larga escala na rede pública do SUS, porém tem-se a necessidade de estudos que apresentam possíveis interações medicamentosas causadas pelo uso concomitante desses medicamentos, principalmente, quando encontrados em tratamentos para pacientes com ansiedades e insônia (5, 6).

Há um grande número de pacientes que apresentam problemas gastrointestinais com o uso de BZDs, e, assim, as prescrições de Omeprazol crescem gradativamente. Por muitas vezes, a prescrição do Omeprazol não passa por um processo de identificação da causa desses problemas gastrointestinais e pode agravar outros problemas de saúde (5).

Desta forma percebe-se a necessidade de estudos que apresentam a possibilidade de interação na associação do BZD com o IBP, visto que pode-se identificar o uso inadequado de algum fármaco, que causa prejuízos econômicos à rede pública, sendo o mesmo utilizado desnecessariamente e, ainda, gerando problemas relacionado à saúde do paciente.

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MATERIAL E MÉTODOS

A forma da pesquisa foi por análise quantitativa sobre o número de dispensações que contenham associação de fármacos IBP e BDZ. Este método de pesquisa foi em uma farmácia básica de uma UBS localizada em um município de pequeno porte do Vale do Taquari/RS, o levantamento dos dados foi realizado no período de janeiro e abril de 2018, constantes no banco de dados da farmácia.

Foram consideradas apenas dados relativos aos medicamentos: Omeprazol e Diazepam e/ou Clonazepam, apresentados em receituários separados ou não pelo mesmo usuário. Outrossim, manteve-se sob sigilo as informações sobre os usuários, sendo revelados apenas as quantidades de dispensação associadas a estes fármacos e pertinentes ao levantamento dos dados para este estudo. Os dados coletados foram armazenados em planilhas previamente elaboradas no Microsoft Office Excel, sendo utilizadas para a elaboração das estatísticas a serem analisadas, por meio de gráficos.

Esta pesquisa foi submetida à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa (COEP), com o número 2.230.405 de acordo com a Resolução nº 466, de 10 de outubro de 2012, cumprindo-se as exigências determinadas para realizar pesquisas com seres vivos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para a análise foram avaliados receituários em que procedeu-se a retirada de benzodiazepínicos (Diazepam e/ou Clonazepam) entre as datas de 04 de Janeiro a abril de 2018, considerando-se o atendimento de 307 pacientes de uso crônico desses fármacos, destacando-se que oito usuários da farmácia constam nas duas listas de benzodiazepínicos, o que totaliza 315 retiradas de medicamentos analisadas. Os usuários têm idade entre 18 e 93 anos de idade no ato da retirada do medicamento.

Os IBP’s foram descobertos no final de 1980, e admitiram o principal papel nos distúrbios ácido-peptídicos, por serem eficazes e seguros garantem um índice altíssimo de prescrições em todo o mundo (5). Os IBP’s são pró-fármacos inativos que somente têm sua ativação em meio e ambiente ácidos, apesar disso, só realizam a sua ação quando são absorvidos pelo sangue e são transportados para o interior das células parentais.

A prescrição dos BZD’s foi controlada a partir de 1998, através da Portaria 334/98, que regula a lista de medicamentos sujeitos a controle especial. Sendo inseridos na lista B1 (medicamentos psicotrópicos), sujeito a notificação de receitas B (cor azul), com validade de 30 dias após a data da prescrição e devendo conter os seguintes itens: identificação do emitente e do usuário, nome do medicamento ou da substância, quantidade e forma farmacêutica, dose por unidade posológica, data da emissão e assinatura do prescritor, sem qualquer rasura na receita (4).

O uso de Diazepam merece atenção e cuidado para atingir eficazmente o sucesso terapêutico.

Já o Clonazepam é utilizado para tratar transtornos psicológicos e neurológicos, como crises epilépticas ou ansiedade, devido à sua ação anticonvulsivante, de relaxamento muscular e como tranquilizante, sendo indicado isoladamente ou como adjuvante no tratamento da crises epilépticas mioclônicas, acinéticas, ausências típicas a ausências atípicas. Além disso, o Clonazepam é indicado como medicação de segunda linha em espasmos infantis. Outrossim, é eficaz no tratamento de crises epilépticas do tipo ausências em pacientes refratários à terapia convencional (7).

No âmbito desta pesquisa, pelo Gráfico 1 percebe-se que metade dos 307 pacientes que tiveram prescrição de BZD’s têm mais de 61 anos de idade, consideradas pessoas idosas ou da terceira idade (8), sendo que 41% têm entre 61 e 80 anos e 9% têm mais de 81 anos. Os outros percentuais correspondem a 39% de usuários com idade entre 41 e 60 anos, 10% entre 21 e 40 anos e apenas 1% com menos de 20 anos.

Gráfico 1 – Idade dos usuários (geral)


Fonte: Do autor (2018).

O substratos de Diazepam e Clonazepam são medidos pelo citocromo P450, sendo que os moduladores de CYP3A4 e/ou de CYP2C19 podem potencialmente alterar a farmacocinética do medicamento. Salienta-se que os fármacos, como o Omeprazol, que são inibidores das referidas isoenzimas, podem originar uma sedação aumentada e prolongada (9, 10).

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) destaca que o conceito de interação medicamentosa é uma resposta farmacológica, toxicológica e clínica decorrente da combinação de um determinado medicamento com outro medicamento, a qual pode resultar no aumento ou diminuição da efetividade da terapia ou mesmo contribuir para o aparecimento de efeitos adversos (11).

Desta forma, quando o paciente usa um BZD, este poderá ter seu efeito aumentado quando usar IBP, sabe-se que a concentração aumentada destes inibidores na circulação sanguínea é menos excretada pelo nosso organismo, podendo levar o paciente a ficar mais sonolento (8). Ressalta-se que as reações adversas mais comuns do uso de BDZ’s envolvem problemas graves se o seu uso é contínuo, como doenças gastrointestinais que podem ser controlados pelo uso do Omeprazol (6).

A idade dos usuários de uma UBS de um município de pequeno porte no interior do Vale do Taquari, que fazem uso de Clonazepam concomitantemente com Omeprazol (67 usuários) têm alta representatividade entre as idades de 61 a 80 anos (40%), além disso, 39% têm entre 41 e 60 anos, 13% têm mais de 81 anos, 8% têm entre 21 e 40% e nenhum usuário tem menos de 20 anos.

Gráfico 2 – Idade dos usuários que fazem uso de Clonazepam e Omeprazol


Fonte: Do autor (2018).             

Com relação aos usuários que fazem uso de Diazepam e Omeprazol concomitantemente (72 usuários), a maior incidência também é entre os usuários com idade entre 61 e 80 anos, com 50%. Na sequência estão os usuários entre 41 e 60 anos, com 32%, com mais de 81 anos têm-se 11%, 7% têm entre 21 e 40 anos e nenhum usuário tem menos de 20 anos ao usar os dois medicamentos em conjunto.

Gráfico 3 – Idade dos usuários que fazem uso de Diazepam e Omeprazol


Fonte: Do autor (2018).                  

Destaca-se que 53% dos 126 pacientes que retiraram Clonazepam fizeram uso de Omeprazol concomitantemente; já 38% dos 189 pacientes que retiraram Diazepam, retiraram também Omeprazol, conforme apresenta-se nos gráficos abaixo. Enfatiza-se que a interação IBP (Omeprazol) com alguns BZD’s ao nível do citocromo P450 (Diazepam e Clonazepam) provocam o aumento dos níveis séricos e possível envenenamento (16), além disso, os efeitos adversos dos BZD’s são identificados no estudo de Graça (13), como hidroanencefalia e epilepsia.

Gráfico 4 – Frequência de uso exclusivo de Clonazepam, ou associado a Omeprazol.


Fonte: Do autor (2018).          

Gráfico 5 – Frequência de uso exclusivo de Diazepam, ou associado a Omeprazol.


Fonte: Do autor (2018).   

Entre estes pacientes destaca-se que três usuários retiraram Diazepam, Clonazepam e Omeprazol conjuntamente. Diante dos resultados percebe-se que há falta de informação sobre possíveis problemas que decorrem da interação medicamentosa entre BZD’s e IBP, a bula destes medicamentos já traz informações sobre esta problemática ao relatar que o Diazepam e o Clonazepam pode ter sua eliminação retardada com o uso de Omeprazol (14).

Atenção farmacêutica

Na Constituição Federal em 1988, o SUS teve seu princípio da universalidade, equidade e integralidade garantidos. Assim, em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde que detalha o funcionamento do Sistema e nos dias atuais este é o principal programa de inclusão pública utilizado por grande parte dos brasileiros (1).

O SUS é formado por serviços de saúde prestados pelos órgãos federais, estaduais e municipais (15). Ele conta com hospitais, UBS, ambulatórios, centros de atenção psicossocial e academia de saúde, ainda, o sistema é considerado o maior realizador de transplantes de órgão no mundo (1).

Destaca-se que os municípios são responsáveis pela prestação de serviços e ações em saúde, além de passarem por avaliações nacionais para verificar a eficácia dos trabalhos desenvolvidos em seu âmbito (15).

A atenção farmacêutica foi criada com a publicação da Política Nacional de Medicamento (PNM). Na criação da atenção farmacêutica o governo começou a disponibilizar maiores recursos visando proporcionar a disponibilidade de medicamentos essências para pacientes que dependem do uso contínuo ou não destes (1).

Sabe-se que esta atenção, de forma geral, é uma prática farmacêutica, que inclui atitudes, valores éticos, compromissos, comportamentos e habilidades que relacionam-se ao paciente, além de envolver de forma integral a equipe de saúde. Os serviços possibilitam a formação de vínculo do farmacêutico com o paciente, promovendo o uso racional de medicamentos, que visam a qualidade de vida da população (1).

Entende-se que é dever e obrigação do farmacêutico avaliar todas as prescrições que chegam até ele e se houver algum problema nas associações medicamentosas devem constatar o prescritor para se avaliar possíveis risco ao paciente (1). Neste contexto, a avaliação sobre a prescrição associada de IBP e BDZ’s deve ser abordada na dispensação de medicamentos pelo farmacêutico, visando diminuir ou sanar problemáticas decorrentes de interações medicamentosas.

Em decorrência dos dados levantados neste estudo e as problemáticas que podem incorrer nas interações medicamentosas, sugere-se o desenvolvimento de material informativo e educativo a ser exposto na UBS em estudo, este será um resumo expandido disponibilizado em forma de banner que ficará em local visível para, farmacêuticos e profissionais da saúde, desta forma, busca-se provir à orientação sobre o fato (APÊNDICE A). Sugere-se que o banner fique exposto na UBS por um período de seis meses, em local próximo ao setor de farmácia e visível a todos os profissionais da saúde.

Ainda, em conversa deste pesquisador com os profissionais da farmácia da UBS em estudo, em dia e horário a ser definido com estes profissionais individualmente, solicitar-se-á que estes orientem o usuário a contatar o médico sobre o uso conjunto do medicamento, que pode ocasionar efeitos adversos aos pacientes. Ao mesmo tempo, em contato deste pesquisador com os profissionais da área médica da mesma UBS, também em data e horário a ser definido com estes profissionais de forma individualizada, informar-se-á sobre os problemas decorrentes da interação dos medicamentos e estes serão orientados a questionar os pacientes sobre outras receitas de medicamentos que fazem uso, já que corre-se o risco do paciente não informar ao médico que já fazem uso de BZD’s ou IBP no ato da consulta.

Ainda, ofertar-se-á para a Secretaria da Saúde a possibilidade de disponibilizar este mesmo banner em outras UBS’s, por igual período e mesmas condições, procedendo-se a conscientização sobre as problemáticas decorrentes da interação medicamentosa destes medicamentos a um número maior de usuários do SUS do município alvo desta pesquisa.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando um conceito de saúde centrado nos problemas de saúde, e não na segurança dos usuários das tecnologias em saúde, profissionais de saúde desconsideram, com frequência, a integralidade no cuidado aos pacientes.

É imprescindível que os profissionais da saúde sejam informados das problemáticas decorrentes de interações medicamentosas, além disso, deve-se ter mais amplitude na atenção aos usuários, quando da dispensação de medicamentos, não meramente entregando os mesmos. Os usuários precisam ter acesso a informações sobre os medicamentos dos quais fazem uso.

Considerando que benzodiazepínicos e IBP configuram grupos de medicamentos dos mais prescritos, tanto no âmbito público quanto privado do SUS, carece a preocupação com seus efeitos associados, potencializados ou diminuídos, tanto na prescrição quanto na dispensação dos mesmos. A comunicação interprofissional pode se constituir como promotor da racionalidade na prescrição e na dispensação desses medicamentos.

Considerando a Agenda 2030 da ONU, que contempla a segurança do paciente, farmacêuticos, prescritores e demais profissionais de saúde podem ampliar a observação da integralidade dos sujeitos mediante a promoção e a educação em saúde.

REFERÊNCIAS

1 Brasil. Cuidado farmacêutico na atenção básica. Caderno 1: Serviços farmacêuticos na atenção básica à saúde. Brasília: Ministério da Saúde. 2014.

2 Marin MJS, Cecilio LCO, Perez AEWUF, Santella F, Silva CBA, Gonçalves Filho JB, Roceti LC. Caracterização do uso de medicamentos entre idosos de uma unidade do Programa Saúde da Família. Cadernos de Saúde Pública 2008;24(7).

3 Rang HP, Dale MM. Farmacologia. 6th. ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2007.

4 Barros AM, Tavares RR, Partata AK. A importância do farmacêutico no controle e dispensação de benzodiazepínicos. Revista Científica do ITPAC 2009;2(4):13-16.

5 Katzung B, Trevos AJ. Farmacologia básica e clínica. 12th. ed. Porto Alegre: AMGH. 2014.

6 Amaral BDA, Machado KL. Benzodiazepínicos: uso crônico e dependência [Especialização]. Londrina: UNIFIL, 2012.

7 Mugunthan K, Mcguire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: A systematic review and meta-analysis. British journal of general practice 2011;61(590):573-576.

8 Formighieri RV. Interações relatadas para medicamentos que compõem a lista da Farmácia Popular do Brasil [Dissertação]. Porto Alegre: Faculdade de Farmácia, UFRGS, 2008.

9 Ramos A. Psicofarmacos: Nova estratégia. Porto: Lidel. 2004.

10 Roche. Indústria Farmacêutica e Química Ltda. Resumo das características do medicamento. Amadora: Roche. 2010.

11 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 4, de 10 de fevereiro de 2009. Dispõe sobre as normas de farmacovigilância para os detentores de registro de medicamentos de uso humano. Disponível em:  www.vigilanciasanitaria.sc.gov.br/index.php/.../137-farmacovigilancia?...n-4-2009

12 López-Picazo JJ, Ruiz JC, Sánchez JF, Ariza A, Aguilera B. Escala de peligro para interacción grave: una herramienta para la priorización de estrategias de mejora em la seguridad de la prescripción en medicina de família. Aten Primaria 2011;43(5):254-262.

13 Graça DDC. Avaliação do processo de conciliação medicamentosa em pacientes pediátricos em um hospital público especializado no estado do Rio de Janeiro [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, 2015.

14 Bula. Omeprazol. 2018. Disponível em: https://consultaremedios.com.br/omeprazol/bula.

15 Brasil. Sistemas Único de Saúde (SUS) Princípios e conquistas. Brasília: Ministério da Saúde. 2000.

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Por José Cristiano da Silva Marques1 e Luís César de Castro2.
1Graduando em Farmácia pela Universidade do Vale do Taquari – Univates.
2Farmacêutico. Doutorado em Microbiologia Agrícola e do Ambiente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.


Publicado por: José Cristiano da Silva Marques

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