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A FASE DA IMPLEMENTAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE: UM ESTUDO NA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, COCALINHO, MATO GROSSO, BRASIL

Saúde

A fase de implementação de políticas públicas se encontra atrelada aos imperativos de desenvolvimento de melhorias nas ações político-administrativas, assim, essa fase se revela importante para a eficiência e eficácia da ação da gestão pública.

RESUMO

O objetivo geral desta pesquisa é verificar como foi implementada a Política de Atenção Básica na Secretaria Municipal de Saúde de Cocalinho-MT durante o período de janeiro a setembro de 2018. E como finalidades específicas: analisar as políticas públicas de saúde desenvolvidas na mesma; verificar se essa instituição executou todos os estágios e decisões presentes no ciclo das políticas públicas; averiguar como ocorreu sua implementação e conhecer quais os principais atores envolvidos nessa fase. A metodologia empregada para tanto foram pesquisas bibliográfica e documental. Os resultados alcançados apontam que essa instituição desenvolvia principalmente a Política de Atenção Básica nas suas Unidades de Saúde. Executava quase todos os estágios e decisões presentes no ciclo das Políticas Públicas, pois não participava da formação da agenda. A implementação dessa política acontecia através de vários processos administrativos. Detectou-se vários atores governamentais envolvidos nessa fase. Considera-se nesse sentido, que a implementação de políticas públicas se mostrou como uma área ampla, representada por circuitos complexos e compostos por distintos atores, em uma ação de aprendizagem no qual os mesmos compactuam e se articulam entre si, porquanto nessa ação igualmente, se designam novas maneiras de se atuar na implementação de uma política. Pensa-se que a implementação é uma ocasião em que novas ações decisórias entram em cena, sendo os atores locais, os responsáveis pelas determinações que necessitam ser tomadas no andamento da execução da política.

Palavras-chaves: Políticas Públicas. Implementação. Saúde.

ABSTRACT

The general objective of this research is to verify how the Basic Attention Policy was implemented in the Municipal Health Secretariat of Cocalinho-MT during the period from January to September, 2018. And as specific purposes: analyze the public health policies developed in it; verify that this institution has performed all the stages and decisions present in the public policy cycle; to find out how its implementation took place and to know the main actors involved in this phase. The methodology used for both were bibliographic and documentary research. The results show that this institution mainly developed the Primary Care Policy in its Health Units. It performed almost all the stages and decisions present in the Public Policy cycle, since it did not participate in the formation of the agenda. The implementation of this policy took place through several administrative processes. A number of government actors were involved in this phase. In this sense, it is considered that the implementation of public policies has been shown as a broad area, represented by complex circuits and composed by different actors, in a learning action in which they compact and articulate each other, new ways of acting in the implementation of a policy are designated. It is thought that implementation is an occasion when new decision-making comes on the scene, with local actors being responsible for the determinations that need to be made in the course of policy implementation.

Keywords: Public Policy. Implementation. Cheers.

INTRODUÇÃO

Presentemente o país vivencia um processo progressivo de oferta de políticas públicas sociais (MADEIRA, 2014), ou seja, se verifica a ampliação de políticas de saúde, educação e assistência social que contribuem para a melhora das circunstâncias de vida dos cidadãos. Neste contexto, o estudo aborda a fase de implementação das políticas públicas sociais, mais especificamente as de saúde, analisando a etapa de implementação da Política de Atenção Básica nos últimos nove meses (janeiro a setembro de 2018) no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Cocalinho-MT.

Gelinski e Seibe (2008) consideram as políticas públicas como ações governamentais que são conduzidas a resolver certas necessidades públicas. Para Rua (2014) elas são uma das consequentes da atividade política que abrangem o contíguo das decisões e atos relativos à destinação imprescindível de valores submergindo bens públicos.

Neste contexto, o estudo teve como objetivo geral verificar como foi implementada a Política de Atenção Básica na Secretaria Municipal de Saúde em Cocalinho-MT. E como específicos: analisar as políticas públicas de saúde desenvolvidas; verificar se essa instituição executava todos os estágios e decisões presentes no ciclo das políticas públicas; averiguar como ocorreu sua implementação e conhecer quais os principais atores envolvidos nessa fase.

As razões que levaram a abordar a temática no universo acadêmico se deve ao fato de que a fase de implementação de políticas públicas se encontra intensamente atrelada aos imperativos de desenvolvimento de melhorias nas ações político-administrativas, que consentem o desdobramento das atividades implementadoras. Assim a fase de implementação se revela importante para a eficiência e eficácia da ação da gestão pública. De tal modo, se justifica a pesquisa, pois os problemas não antecipados que aparecem no decorrer da implementação de políticas podem conceber barreiras intransponíveis, os quais, por seu turno, são capazes de levar os gestores ou responsáveis a descontinuá-las.

Portanto a questão que norteou o estudo foi: como ocorreu a fase de implementação da Política de Atenção Básica na SMS em Cocalinho-MT durante janeiro a setembro de 2018? A hipótese aqui considerada é que a Secretaria Municipal de Saúde de Cocalinho cumpre todos os estágios e decisões necessários à implementação.

A pesquisa se caracteriza como bibliográfica e documental. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a começar do levantamento de referências teóricas já estudadas por outros pesquisadores sobre a temática em questão e publicadas através de meios escritos e eletrônicos (GIL, 2002). Já a pesquisa documental segundo o autor, se vale de ferramentas que não receberam ainda um tratamento minucioso, ou que ainda podem ser reconstruídos conforme com os objetos da pesquisa.

De tal modo, na primeira pesquisa foram utilizados livros, anais de congressos, revistas especializadas na área estudada, Trabalhos de Conclusão de Curso e outros que pudessem responder a indagação que norteou o desenvolvimento da investigação. Foram selecionadas publicações entre os anos de 2000 e 2018, ou seja, nos últimos dezoito anos e foram excluídas as que não abordavam a temática e que não foram publicadas nesses períodos. Os dados foram analisados contrapondo os resultados da pesquisa bibliográfica com a documental. Já na segunda se analisou documentos existentes na Secretaria Municipal de Saúde de Cocalinho-MT que versavam sobre a fase de implementação da Política Pública de Atenção Básica.

Quanto à abordagem ela se assinala como pesquisa qualitativa. Esta modalidade de estudo, não se inquieta com a representação numérica, porém, em aprofundar a compreensão de um grupo social, de uma instituição, etc. (GIL, 2002). A coleta de dados documentais ocorreu por meio de visitas in loco na secretaria e nas unidades de saúde a ela vinculadas. E a população foram três unidades de saúde que implementavam a Política de Atenção Básica e as amostras foram publicações existentes em bases de dados virtuais e físicas e documentos que abordam o tema pesquisado presentes nas mesmas.

A pesquisa se torna relevante para a gestão pública em particular e para a sociedade como um todo, pois na qualidade de gestor ou equipe gestora de saúde, a responsabilidade desses atores na fase de implementação das políticas públicas é ainda maior, uma vez que muitas decisões estão neste momento em suas mãos. O que eles fizerem ou deixarem de fazer nesta fase, seguramente terá decorrências futuras para toda sociedade.

POLÍTICAS PÚBLICAS

Políticas públicas são um contíguo de políticas, programas e ações do Estado. Madeira (2014) compreende as políticas públicas como um conjunto de políticas, programas e ações do Estado, completamente ou por meio de delegação, com o objetivo de enfrentar desafios e usufruir de ocasiões de importância coletiva. Já Saravia e Ferrarezi (2006) as consideram como estratégias que assinalam para distintos fins, todos eles, de algum modo, almejados pelos diferentes grupos que compartilham do processo decisório.

Para Lucchese (2004: 3) elas podem ser definidas como “conjuntos de disposições, medidas e procedimentos que traduzem a orientação política do Estado e regulam as atividades governamentais relacionadas às tarefas de interesse público”. São ainda definidas pela autora como todos os atos de governo, divididos em ações “diretas de produção de serviços pelo próprio Estado e em atividades de regulação de outros agentes econômicos”.

Howlett, Ramesh e Perl (2013: 5) apresentam uma definição funcional para as políticas públicas. Segundo os autores, a elaboração de políticas trata essencialmente de atores circundados por ressalvas que tentam tornar compatíveis as finalidades/metas políticas com meios políticos, numa ação que pode ser caracterizada como “resolução aplicada de problemas...”.

Na sua heterogeneidade as políticas públicas estabelecem o sistema de respostas aos problemas que ao Estado compete resolver. Para Fadigas (2015) a sua relevância, ininterrupção e legitimidade se encontram, por isso, integradas à aquisição ou não dos resultados esperados.

Políticas públicas de saúde

Na Constituição Federal de 1988, na parte sobre Seguridade Social, o artigo 196 profere que “A saúde é um direito de todos e dever do Estado”, afiançado por meio de políticas sociais e econômicas que objetivem o arrefecimento do risco de doença e de outros agravos e ao ingresso universal e igual às ações para o acesso, assistência e recuperação da saúde (BRASIL, 2012: 116).

Nesse sentido as políticas públicas de saúde agregam a área de ação social do Estado. As mesmas são norteadas para a melhora das circunstâncias de saúde da população e dos espaços natural, social e do trabalho. Sua função específica em analogia “às outras políticas públicas da área social consiste em organizar as funções públicas governamentais para a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da coletividade” (LUCCHESE, 2004: 3).

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um modo de política pública de saúde que foi implantada por meio da Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, que apresenta um rol de concepções, finalidades e garantias próprias à concretização da saúde, afiançando de tal modo à atenção do direito basilar de proteção à saúde (DIAS, 2015).

No âmbito da política do SUS se tem entre outras, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) consolidada, através da Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que estabeleceu à nova PNAB (BRASIL, 2012). Essa política pública de saúde engloba diversos programas, ações e outras políticas em saúde, entre eles, o programa Estratégia de Saúde da Família (ESF), que procura reestruturar os serviços e reorientar os exercícios profissionais na coerência “da promoção da saúde, prevenção de doenças e reabilitação, enfim, da promoção da qualidade de vida da população, constituindo-se em uma proposta com dimensões técnica, política e administrativa inovadoras” (FIGUEIREDO, 2010: 55).

A implementação de políticas públicas

Lima e D'ascenzi (2013: 109) definem o verbo implementar como “levar algo a cabo, realizar, cumprir, executar”. Assim segundo Lotta (2015), a fase de implementação se relaciona à ocasião em que as políticas que já foram formuladas entram em atuação e são postas em prática.

Rua (2014: 89) sublinha que esta fase é um procedimento de vários estágios que abrange distintas decisões para o cumprimento de uma decisão fundamental, antecipadamente definida em um conjunto de ferramentas legais. Portanto conforme a autora, a implementação abarca o conjunto dos acontecimentos e atividades que ocorrem depois à “definição das diretrizes de uma política, que incluem tanto o esforço para administrá-la, como seus substantivos impactos sobre pessoas e eventos”.

A implementação de uma política, concebe uma ação pelo qual as decisões se acomodam à realidade, se ajustam a área de aplicação, se registram nas rotinas dos agentes que a implementam (FLEXOR e LEITE, 2006).

A implementação acontece na etapa da ação de políticas públicas em que as determinações de política pública se manifestam em ações. Ela é avaliada como uma das fases mais complexas “e críticas no processo de políticas para os gestores públicos – a fase em que qualquer deficiência na concepção das políticas ou quaisquer vulnerabilidades relacionadas ao ambiente externo se tornarão visíveis” (WU et al., 2014: 97).  

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Ciclo das políticas públicas: estágios e decisões necessárias

O ciclo das políticas públicas se apresenta em diversos estágios. O primeiro deles é a formação de agenda. A esse respeito, Santos (2016: 77) articula que a constituição de uma agenda se compõe num processo fundamental, no qual “alguns problemas ganham prevalência sobre outros; onde os beneficiários (e os não beneficiários) são definidos; e onde, enfim, são colocados em marcha os próprios dispositivos do sistema político democrático...”. Trata-se de um processo essencial no qual se identifica os problemas, onde se define quem será beneficiado pela política e onde se põe em curso os aparelhos do sistema político. Aqui se seleciona as prioridades a serem atendidas.

A montagem da agenda é o primeiro, e quem sabe o mais crucial, “dos estágios do ciclo de uma política pública” e se refere ao modo como os problemas aparecem ou não enquanto objetivo de atenção por parte do governo. O modo e a maneira “como os problemas são reconhecidos, se é que serão, de algum modo, pelo menos reconhecidos, são as determinações fundamentais de como eles serão, afinal, tratados pelos” decisores políticos (HOWLETT; RAMESH e PERL, 2013: 103). Esse estágio é o mais decisivo do ciclo de uma política, pois diz respeito à forma como os problemas surgem ou não enquanto finalidade do governo e a maneira como são reconhecidos.

Assim a atenção básica de saúde passou a fazer parte da formação da agenda política na esfera federal, com significativa ênfase no período de 2003 a 2010. A primeira indicação disso é a existência do assunto “nos principais documentos oficiais, que enfatizam a importância da atenção básica para a mudança do modelo de atenção e a efetivação do acesso universal e integral no SUS” (CASTRO e MACHADO, 2012: 476). O reconhecimento dessa política na agenda federal pode ser visto ainda a começar da publicação da Política Nacional de Atenção Básica e da inserção “da atenção básica como um dos eixos prioritários do Pacto pela Vida” (BRASIL, 2006). Reconheceu-se como problema que o modelo de atenção, o acesso incondicional nos serviços de saúde precisava ser melhorado, pois não estava atendendo a população do modo como deveria. De tal modo a atenção básica ganhou espaço na agenda governamental.

Para dar início a elaboração de uma política, é necessário decidir o que é prioritário para o poder público. A etapa da agenda se caracteriza pelo planejamento, que incide em apreender os problemas presentes que requerer maior atenção. Essa assimilação necessita ser sólida com o panorama fidedigno com que a sociedade se depara. Assim sendo existiu a preferência política por direcionar o modelo de atenção à saúde a começar da modificação na forma de organização das ações básicas tornando-a uma prioridade na agenda política a fim de atender melhor as circunstâncias de saúde dos indivíduos.

O segundo estágio do ciclo das políticas públicas diz respeito à formulação, no qual são apresentadas saídas ou opções, isto é, propostas para a resolução dos problemas. Sobre o assunto, Santos (2016: 80) expõe que a ocasião “da formulação de propostas de política, e a tomada de decisões que a acompanha”, estabelece uma etapa decisiva “do processo de produção de políticas públicas...”. A formação das opções e tomada de decisão acontece quando, depois da inserção do problema na agenda e alguma apreciação deste, os atores dão início a apresentação de propostas para sua resolução.

O envolvimento da SMS na formulação de políticas públicas ocorria por meio das conferências de saúde. Stedile et al. (2015: 2958) diz que as conferências são ambientes de “encontro (gestores, governos, população, trabalhadores, especialistas, usuários, sociedade)” que consentem reflexões e que permitem a constituição de acordos, de maneira a originar subsídios e as concernentes edificações conceptuais que as amparam. Para Ricardi, Shimizu e Santos (2017) as conferências de saúde têm como finalidades aferir a circunstância de saúde e recomendar as diretrizes para a formulação da política dessa área.

De tal modo, como a secretaria de saúde não participou de nenhuma conferência de saúde no período pesquisado se citará a título de exemplo, a última conferência realizada no município em 2015. Ou seja, a V Conferência Municipal de Saúde de Cocalinho que contou com participantes distribuídos entre usuários, trabalhadores, gestores, convidados, entre outros. A mesma teve como tema central “Saúde pública de qualidade para cuidar bem das pessoas: direito do povo brasileiro”. O mesmo foi subdividido em três subeixos: I - Gestão Estratégica e Participativa; II - Gestão do SUS; e III - Modelo de Atenção.

Assim em Cocalinho, essa Conferência conservou o firme desígnio de concretizar a gestão pública municipal de saúde sustentando processos democráticos e participativos. Conhecer e reconhecer os interesses e necessidades dos cidadãos cocalinhenses a partir de seu olhar e de sua voz, permitindo maior acerto no planejamento e na formulação de políticas públicas referente ao tema. Cabe salientar que no subeixo I foram elaboradas quatro propostas, no II sete e no III seis. Essas propostas foram encaminhadas para a Conferência Estadual e as aprovadas para a Nacional, compondo assim, a formulação de políticas na área debatida.

Após o estágio de formulação ocorre a implementação, momento em que são executadas as políticas. Nesse sentido, após um problema público conseguir entrar na agenda política, depois de serem formuladas diversas alternativas para resolvê-los e após o governo estabelecer as finalidades políticas e se decidir por em andamento a ação, ainda cabe ao mesmo pôr essa decisão em prática (HOWLETT, RAMESH e PERL, 2013).

Políticas públicas de saúde desenvolvidas

Distinguiu-se que a Secretaria Municipal de Saúde de Cocalinho desenvolvia principalmente a Política de Atenção Básica nas suas Unidades Básicas de Saúde (UBS’s). São nessas unidades de saúde que eram desenvolvidos os programas, outras políticas, ações e estratégias para garantir saúde de qualidade para a população.

 Na conjuntura da referida política nas UBS’s vinculadas a instituição era desenvolvida a Estratégia de Saúde da Família (ESF) cuja prioridade é “desenvolver ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família...” (BARROS, 2014: 8). A Política de Atenção Básica tem essa estratégia como “porta de entrada” para desenvolver as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde das pessoas como um todo, oferecendo serviços de assistência farmacêutica, odontológicos, vacinas, consultas médicas, acompanhamento, atendimento a grupos prioritários tais como gestantes hipertensos, diabéticos etc.

Essa estratégia tem em vista ampliar as ações que promovam, protejam e recuperem a saúde das pessoas e famílias englobando desse modo, a saúde da mulher, do homem, da criança e do idoso, gestantes, pessoas com necessidades especiais, grupos de risco e fatores de risco, o Programa de Saúde Bucal, de Agentes Comunitários de Saúde (ACS’s) etc. A ESF, se apresenta como parte complementar e relevante para a saúde da população. É nela que eram programadas e implementadas as ações dessa política segundo os imperativos de saúde dos indivíduos.

Nesse sentido, a fase da implementação de políticas públicas segundo Dalfior, Lima e Andrade (2015: 131) é o momento decisivo do ciclo das políticas, no qual as propostas se concretizam em ato institucionalizado. Ainda de acordo com os autores, “É nessa etapa que se coloca em prática as ações e projetos de governo, sobre a qual realizou-se uma análise ampliada no contexto local”. Implementar uma política significa fazer com que ela saia do papel, criando as condições necessárias para que a mesma  funcione de modo efetivo, ou seja, contemple as necessidades das pessoas.

Nessa fase os gestores necessitam converter os regulamentos, rotinas e técnicas em intenções e ações. Carece considerar as limitações e as falhas que habitualmente acomete as políticas públicas, conceber erros antecedentes à tomada de decisão, com o intuito de identificar problemas mal estabelecidos e finalidades mal traçadas.

A etapa de implementação envolve várias ações administrativas. Rua (2014: 89) coloca que essa fase submerge os mais distintos aspectos da ação administrativa, como por exemplo, a “provisão de recursos no orçamento...”. Constatou-se nesse sentido que na SMS os documentos que norteavam a previsão de recursos para a implementação da Política de Atenção Básica era o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), a Lei Orçamentária Anual (LOA), além do Plano Municipal de Saúde (PMS) e a Programação Anual de Saúde (PAS). Os três primeiros instrumentos eram de competência do Poder Executivo e os dois últimos da SMS.

Assim sendo, a Lei Municipal nº 802, de 12 de dezembro de 2017 dispunha sobre o Plano Plurianual do município de Cocalinho (PPA) para o quadriênio 2018/2021. O PPA tinha como papel constituir as diretrizes, objetivos e metas de médio prazo para a Política de Atenção Básica entre outros (COCALINHO, 2018).

De acordo com Gimenez (2017: 1), o PPA é caracterizado e materializado na forma de uma lei que define, para um período de quatro anos, as diretrizes, os objetivos, as políticas públicas e os programas a serem implementados, com metas pré-estabelecidas para cada área do planejamento, gestão, educação, saúde, projetos sociais, infraestrutura, esporte e lazer, moradia, saneamento, transportes, energia, entre outros. O Plano Plurianual é um plano de médio prazo, que carece ser concretizado através de lei. Nele, são identificadas as prioridades para o período de quatro anos e as aplicações de maior porte.

É nesse documento que se encontravam definidas as diretrizes, as finalidades, as políticas públicas e os programas que deviam ser implementados pela secretaria de saúde e demais secretarias do município, bem como as despesas previstas para implementar a Política de Atenção Básica, ou seja, os gastos previstos com a construção, ampliação e reforma das UBS’s; aquisição de equipamentos e materiais permanentes, manutenção com a Estratégia de Saúde da Família, com a saúde bucal, com os Agentes Comunitários de Saúde e com a assistência farmacêutica - ações e estratégias que compõe essa política. Assim o PPA tem a função de expor as escolhas do governo, assinalar as formas para a implementação das políticas públicas e nortear taticamente a ação do poder público para conseguir as finalidades pretendidas.

Já a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) foi instituída pela Lei Municipal n.º 806, de 19 de dezembro de 2017 - que dispunhe sobre as diretrizes para a elaboração e execução da Lei Orçamentária Anual (LOA) de 2018 e dava outras providências. E a Lei Orçamentária Anual estabelecida pela Lei Municipal nº 810, de 29 de dezembro de 2017 estimava a receita e fixava a despesa do município de Cocalinho para essa política, para o Exercício de 2018 (COCALINHO, 2018).

A LDO é uma ferramenta de ligação entre planejamento e orçamento. Sendo elaborada anualmente com a finalidade de assinalar as prioridades da gestão pública para o ano subsequente e nortear a elaboração da LOA, se baseando no que foi constituído no PPA, isto é, se trata do elo entre esses dois documentos. Já a Lei Orçamentária Anual, abrange o programa de ações a serem implementadas, tendo em vista viabilizar as diretrizes, as finalidades e metas delineadas no PPA, procurando a sua consolidação em conformidade com as diretrizes estabelecidas na LDO (JUND, 2008). A LDO é preparada anualmente e possui como finalidade assinalar as prioridades da gestão para o próximo ano. Já na LOA todos os gastos da gestão pública para o próximo ano são previstos detalhadamente.

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Para que o poder público possa exercer seu papel com discernimento, é imperativo que exista um plano orçamentário sólido, que constitua com clareza as prioridades da gestão. Assim esses três documentos estabelecem quanto gastar, por exemplo, com as políticas públicas, se é necessário aumentar os investimentos nelas e de onde virão os recursos para que esse acréscimo seja admissível.

Na LDO o anexo I continha as metas e ações priorizadas para a implementação da Política de Atenção Básica para o exercício financeiro de 2018. Nele se encontrava delineado o órgão (Secretaria Municipal de Saúde) e a unidade orçamentária (Fundo Municipal de Saúde - FMS), a função (saúde) e subfunção (Atenção Básica), os indicadores físico/financeiro (natureza da despesa, meta fiscal e financeira), onde a meta física correspondia ao percentual de cumprimento de sua estratégia e a meta financeira para implementar essa política em 2018. Nesse mesmo anexo se encontravam previstos todos os gastos para executá-la, tais como: construção, reforma, ampliação e readequação; aquisição de equipamentos, material permanente, manutenção e encargos com os programas desenvolvidos nas UBS’s.

A esse respeito, Abreu e Câmara (2015: 74) consideram o orçamento público como uma ferramenta de ação que, em consequência de seus atributos teóricos, formais e históricos, é de ampla importância para a tomada de decisão em políticas públicas. Ainda conforme as autoras, o mesmo é percebido como ferramenta “da ação governamental capaz de tornar factíveis, ou não, as ações governamentais, a depender do modo como é formalizado”. O orçamento público garante a programação de ações, a definição de metas e diretrizes para a implementação de políticas públicas.

De tal modo, para implementar uma política pública, se torna imprescindível prever um orçamento para essa finalidade a fim de que não falte recursos para alguma ação, estratégia ou programa. Portanto, o orçamento público é uma ferramenta estratégica de planificação das ações do Estado que, ao determinar as áreas de investimento e custeio priorizadas se torna basilar para a implementação das políticas públicas.

No âmbito da SMS para implementar a Política de Atenção Básica a mesma necessitava delineá-la também no Plano Municipal de Saúde. O mesmo tinha por objetivo a começar de uma análise situacional, apresentar as finalidades e os resultados a serem procurados no período de gestão de quatro anos (2018 a 2021), explícitos em objetivos, diretrizes e metas a serem alcançadas pela SMS. Ainda na Programação Anual de Saúde que possuía por finalidade operacionalizar as intenções quadrienais expressas no PMS. A PAS apresentada se referia à anualização para 2018 das metas contidas no PMS 2018-2021, além de prever a alocação dos recursos orçamentários a serem executados no exercício (SMS, 2018) com essa política. Nesses documentos, para cada programa e ação da Política de Atenção Básica, existiam indicadores, ações estratégias, metas, fontes de recursos financeiros e as áreas responsáveis por implementá-la.

O Plano Municipal de Saúde (PMS) e a Programação Anual de Saúde (PAS) são ferramentas de planejamento e gestão do SUS que compõem uma ação contínua e interligada de planejamento, em concordância com os instrumentos de planejamento e de orçamento do governo (PPA, LDO e LOA), tendo analogia direta com o orçamento disponível para a implementação de políticas públicas (FARIA, 2016). O PMS é um instrumento que orienta todas as estratégias, medidas e ações para implementar uma política pública de saúde. Já a PAS é a ferramenta que permitirá operacionalizar as intenções expressas no PMS, ambos devem se encontrar em consonância com o PPA, LDO e LOA.

Ambas ferramentas formalizam as decisões globais e trazem os desígnios, as ações e estratégias para implementar a Política de Atenção Básica. O Plano Municipal de Saúde é uma forma dinâmica e flexível do processo de planejamento dos atos e serviços de saúde e se compõe num documento formal da política de saúde do município. Já a PAS se constitui em um instrumento de gestão que demonstra a execução das metas expressas no PMS.

Rua (2014: 89) sublinha que a etapa de implementação de políticas públicas envolve também “... a formação de equipes, elaboração de minutas de projeto de lei autorizando realização de concurso para contratação de servidores...”. Para implementar uma política pública se torna necessário formar uma equipe.

Quanto à formação de equipes para a implementação da Política de Atenção Básica, os documentos analisados foram Editais de Processos Seletivos, pois no período pesquisado a SMS não realizou concurso público para a contratação de servidores e sim, dois Processos Seletivos Simplificados, para contratar e manter cadastro reserva de servidores. Os documentos encontrados nesse sentido foram o Edital de Processo Seletivo n° 001/2018 e o Edital de Processo Seletivo Público n° 002/2018. O primeiro visava a contratação de médico clínico geral, odontólogos, técnico em enfermagem e em saúde bucal. E o segundo tinha por objetivo contratar ACS’s para as micro áreas que se encontravam descobertas.

Rua (2014: 89) sublinha que a implementação de políticas públicas abarca ainda a “... elaboração de editais para aquisição de bens ou contratação de serviços”. Uma política para ser implementada precisa de materiais e serviços.

A esse respeito, os documentos encontrados foram Editais para aquisição de medicamentos e materiais odontológicos a fim de atender a assistência farmacêutica e a saúde bucal respectivamente e armários planejados para atender as três UBS’s. Para futuras e eventuais aquisições de medicamentos e materiais odontológicos, em atendimento à solicitação da SMS, foi realizado o Pregão nº. 012, de 24 de setembro de 2018 com validade de 12 (doze) meses. Já para a aquisição de armários planejados 100% MDF, se homologou a Licitação na modalidade Pregão Presencial nº 005/2018.

Para implementar uma política pública que abarque as esferas estadual ou municipal, se torna imperativo realizar reuniões para deliberar e pactuar as responsabilidades de cada ente. Rua (2014: 89) pontua que, caso seja uma política que abarque os graus de governo estadual ou municipal, se torna necessário também fazer reuniões para deliberar “e pactuar as responsabilidades de cada uma das partes” e, posteriormente “firmar protocolos de cooperação, estabelecer os mecanismos de transferência de recursos entre instâncias governamentais etc.”. A implementação de políticas públicas demanda ainda se reunir para deliberar e pactuar responsabilidades entre as esferas de gestão do SUS, firmando protocolos de colaboração, estabelecendo as estruturas de transferência de recursos entre os níveis governamentais.

Nesse sentido os documentos encontrados mostraram que na esfera federal antes de se chegar à nova Política Nacional de Atenção Básica, a Secretaria de Atenção a Saúde, através do Departamento de Atenção Básica apresentou e debateu – inclusive através de consulta pública - sobre a revisão da mesma com a aprovação do novo texto em 31 de agosto de 2017 pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) (BRASIL, 2006). E a Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017 que consolida as normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde coloca que para definir as estratégias, diretrizes, metas e assuntos prioritários e financiar as ações de implantação e implementação da mesma se torna necessário pactuar nas Comissões Intergestores Bipartite (CIB) na esfera estadual e nas Comissões Intergestores Regionais (CIR) na esfera municipal (BRASIL, 2017). Essas comissões são a instância de expressão das demandas dos gestores da Saúde nos três níveis de governo e cabe às mesmas discutir, debater e pactuar a gestão do SUS (DAYRELL, 2015).

As comissões são um ambiente de articulação entre os gestores federal, estaduais e municipais, tendo como objetivo viabilizar a Política de Atenção Básica, se caracterizando como instância de negociação e pactuação quanto aos aspectos operacionais da gestão do Sistema Único de Saúde.

Depois do estágio de implementação acontece a avaliação, em que se analisa as ações tomadas. Segundo Howlett, Ramesh e Perl (2013: 199) tão logo se tenha reconhecido o imperativo “de enfrentar um problema público”, se tenha levado em importância as diversas soluções e se tenha nomeado e colocado “em prática algumas delas, o governo muitas vezes avalia de que forma a política está funcionando...”. A avaliação é um contíguo de processos de análise “dos resultados de uma política”, conforme metodologias que exprime valores (RUA, 2014: 35), tendo por finalidade avaliar se a política pública está funcionando e seus os resultados.

Nesta fase acontece a coleta dados e análise das ações adotadas, verificando se estão funcionando. Isso consente a compreensão de erros e pode induzir ao posterior aprimoramento. Deste modo, esta etapa: avalia os impactos, a eficácia e eficiência das ações desenvolvidas; permite corrigir e prevenir erros e criar novos dados para futuras políticas públicas; possibilita que a administração faça a devida prestação de contas das atitudes tomadas; oferece respostas se os resultados gerados estão saindo do modo esperado, identificando os empecilhos que impedem a ampliação do processo.

A esse respeito na SMS a ferramenta de avaliação da Política de Atenção Básica era os indicadores do Sistema de Pactuação dos Indicadores (SISPACTO). Nesse sentido, conforme Albuquerque e Martins (2017: 122) o “Estado pactua suas metas segundo sua gestão e o resultado dos valores propostos pelos municípios”. Segundo as autoras, o Sispacto necessita ser alimentado pelos municípios e, em seguida, pelos estados a começar “dos valores propostos e pactuados...”. Complementando Mattos e Baptista (2015) sublinham que “o pacto de indicadores da atenção básica” foi idealizado como ferramenta “nacional de avaliação das ações e serviços de saúde referentes à atenção básica...”. O Sispacto tornou dinâmica a programação da atenção básica, permitindo seu aparelhamento e a avaliação das ações de saúde deste plano de atenção.

Nesse contexto, o documento encontrado na SMS foi o anexo da Resolução CIT nº 08, de 24 de novembro de 2016 que versava sobre o processo de pactuação Interfederativa de indicadores para o período 2017 a 2021. No mesmo foram pactuados 23 (vinte e três) indicadores para esse período. Para conhecer o resultado da última avaliação realizada, se analisou os dados do Relatório Anual de Gestão1 (RAG) do último ano (2017), se observou que a SMS conseguiu atingir 69% das metas traçadas para 2017 e que apenas 31% das mesmas não foram atingidas. Demonstrando que essa instituição conseguiu desenvolver a maioria das ações da Política de Atenção Básica, atendendo suas necessidades, mas principalmente da população.

Principais atores envolvidos

Diversos atores participam da fase de implementação de políticas públicas. Howlett, Ramesh e Perl (2013: 180) dizem que esta fase se caracteriza pelo alargamento “da participação de atores governamentais e não governamentais, em comparação com a fase precedente de tomada de decisão”. Os atores governamentais segundo os autores são os servidores públicos, pois os mesmos instituem e gerem as ações imprescindíveis à implementação e são eles os principais responsáveis pelas atividades do dia a dia da administração pública. Conforme os autores os nãos governamentais pertencem a um subsistema político, como por exemplo, conselhos gestores, ONG’s (Organizações Não Governamentais) etc. Os servidores públicos desempenham um papel relevante na implementação das políticas públicas.

Assim para implementar a Política de Atenção Básica a SMS contava com os seguintes atores governamentais: a gestora da pasta da saúde; uma equipe multiprofissional como as coordenadas das UBS’s (todas enfermeiras); médico generalista, técnico de enfermagem; ACS’s;  farmacêutico; odontólogos e técnicos em saúde bucal. Além desses também participava dessa fase os demais profissionais das outras áreas vinculadas à secretaria que contribuíam com a elaboração do PMS e PAS; os conselheiros do CMS que debatiam, analisavam e aprovavam esses planejamentos, o Poder Executivo que elaborava o PPA, LDO e LOA e o Poder Legislativo que os aprovava.

De tal modo na ação de implementação de uma política pública, o gestor busca impelir os agentes (implementadores) a porem em prática as finalidades e as estratégias dessa política. Assim para ser implementada a política em questão depende de muitos elementos, tais como: o entendimento entre os implementadores; a apreensão da política; a ciência dessa fase do processo e do número de modificação necessária à política.

CONSIDERAÇÕES FINAIS  

A pesquisa consentiu distinguir que a Secretaria Municipal de Saúde de Cocalinho desenvolvia principalmente a Política Pública de Atenção Básica nas suas Unidades de Saúde. Essa política necessita dar conta dos imperativos de saúde da população em todos os níveis, para tanto, atua na saúde da mulher e do homem, das crianças e idosos, de grupos de riscos etc. Observaram-se no decorrer da pesquisa que as ações das políticas públicas procuram basicamente afiançar direitos para as pessoas, buscando atender suas demandas. Por meio delas é que os gestores públicos buscam melhorar, de modo contínuo, a sociedade nos mais distintos pontos, como por exemplo, saúde, educação, assistência social etc.

Verificou-se que essa instituição executava quase todos os estágios e decisões presentes no ciclo da Política Pública de Atenção Básica, pois não participava da formação da agenda, ficando a mesma ao encargo do nível federal. Porém o ciclo de políticas públicas se exibe como um instrumento analítico que colabora para tornar claras as discussões sobre a temática. Assim se verificou que esse ciclo proporciona a compreensão de que a política pública é constituída por estágios que têm particularidades características.

Averiguou-se que a implementação dessa política na instituição acontecia através de vários processos administrativos, ou seja: aprovisionamento de expedientes no orçamento por meio do PPA, LOA e LDO, além do PMS e PAS; formação de equipes, através de Editais de Processo Seletivo e concurso público; aquisição de bens ou contratação de serviços pelo meio de licitação e por meio de reuniões discussões e pactuações nas três esferas de governo. Essa fase foi considerada pelos autores como uma das ocasiões mais críticas e difíceis. Pois nela que as fragilidades e as carências da política se tornam manifesta.

Conheceu-se também quais eram os principais atores envolvidos nessa fase. Considera-se nesse sentido, que a implementação de políticas públicas se mostrou como uma área ampla, representada por circuitos complexos e compostos por distintos atores, em uma ação de aprendizagem no qual os mesmos compactuam e se articulam entre si, porquanto nessa ação, igualmente se designam novas maneiras de fazer. Considera-se que a implementação é uma ocasião em que novas ações decisórias entram em cena, sendo os atores locais, os responsáveis pelas determinações que necessitam ser tomadas no andamento da execução da política.

Pode-se considerar ante o exposto que a pesquisa atingiu os objetivos propostos e também confirmou em parte a hipótese considerada, pois mostrou que a Secretaria Municipal de Saúde de Cocalinho cumpria quase todos os estágios e decisões - com exceção da formação de agenda - necessários a implementação, mas se pensa que uma política pública para ser implementada ela precisa passar por etapas e ações sociais. Ressalta-se também que o aparato participativo e democrático da mesma precisa ser refinado.

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1Ferramenta de gestão com elaboração anual que consente ao gestor expor os resultados obtidos com a execução da PAS e norteia eventuais redirecionamentos que se fizerem imprescindíveis no PMS (MS, 2018).


Por Edileusa Soares da Silva, Helenita Pereira da Silva, Ivania Cezira Volpi, Rita de Cássia Pires Rodrigues e João Luis Binde.


Publicado por: Rita de Cássia Pires Rodrigues

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