DIAGNÓSTICO EM PSICANÁLISE

Por um lado, parecia-lhe difícil obter uma idéia pertinente de um caso de neurose sem tê-lo submetido a uma análise aprofundada. Mas acrescentava, por outro lado, que antes, inclusive, de estar apto a apreender o caso em detalhe, era necessário estabelecer um diagnóstico para determinar a orientação do tratamento. Com outras palavras, Freud tinha perfeitamente apontado, desde o início de sua obra, a ambiguidade em torno da qual se coloca o problema do diagnóstico no campo da clínica psicanalítica: estabelecer precocemente um diagnóstico para decidir quanto à condução da cura, enquanto a pertinência deste diagnóstico só receberá confirmação após um certo tempo de tratamento.

Um diagnóstico é um ato médico mobilizado por dois objetivos. Primeiramente, um objetivo de observação destinado a determinar a natureza de uma afecção ou uma doença, a partir de uma semiologia. Em seguida, um objetivo que permite localizar um estado patológico no quadro de uma nosografia.

1. Analise da Função dos sintomas:

Dias (2006), Quinet (1991), Kaufmann (1996), Machado (2003), Ocariz (2003), localizam o sintoma na origem da psicanálise, como fenômeno que convoca o ato freudiano de escutar um sentido onde antes o saber instituído afirmava só haver mentira. Esse posicionamento inaugural de Freud irá lançar as bases para a ética psicanalítica de escutar o sujeito em sua radical singularidade.

O Sintoma na obra de Freud e Lacan

O sintoma é, então, definido como a realização de uma fantasia de conteúdo sexual, ou seja, representa, na totalidade ou em parte, a atividade sexual do sujeito provinda das fontes das pulsões parciais, normais ou perversas.

Se o discurso psicanalítico pôde emergir, foi porque Freud soube ouvir o discurso do neurótico. Foi a partir do discurso da histérica que pôde demonstrar que o sintoma tem um sentido, um sentido inconsciente, ou seja, o sintoma diz alguma coisa, mesmo que o sujeito nada saiba disso.

O sintoma é o lugar paradoxal onde o sujeito, sem que ele o saiba, tem a sua satisfação sexual e, também, o seu sofrimento.

Pela psicanálise, o sintoma revela não a verdade da doença, mas a verdade do sujeito do inconsciente, pois busca apreender no sintoma o desejo inconsciente indestrutível.

Na psicanálise, à medida que a pessoa vai falando, vai descobrindo mais sobre ela mesma, então a linguagem é essencial e a psicanálise pode ajudar na hora de entender seus sintomas, e Lacan, propõe a seguinte compreensão.

• Real = não sentido, lugar do ser. Isto é, o real atravessa nossa psique, mas não é inequivocamente formulado em palavras, é algo do mundo físico ou orgânico, no máximo o percebemos; não por acaso alguns autores aproximam este elemento ao id freudiano.
• Imaginário = sentido, lugar do eu. Ou seja, o imaginário é o lugar do “eu”, não à toa associado muitas vezes ao ego da teoria de Freud. O imaginário é o lugar do sentido (um sentido) porque o “eu” se firma a partir do significado que atribui a si e a fatores externos, o lugar de suas ideias, crenças, defesas, resistências.
• Simbólico = duplo sentido, lugar do sujeito (ou até mesmo: múltiplos sentidos). Isto é, o simbólico é o lugar do discurso e da formação do(s) sujeito(s). Então, demanda a interação entre psiques, no mundo social, pela linguagem e na linguagem. Até por haver a dimensão do social, há quem compare a dimensão lacaniana do simbólico ao superego de Freud.

2.  A estrutura da personalidade segundo a Psicanálise

A personalidade é concebida como estruturada em instâncias consciente, pré-consciente e inconsciente.

O consciente consiste em tudo aquilo de que nos damos conta, como as sensações, percepções, memórias, sentimentos e fantasias. Esse é o aspecto do nosso processamento mental de que podemos pensar e falar de maneira racional.

O pré-consciente inclui todas as coisas que embora não nos sejam presentes no momento podem facilmente voltar à consciência por um ato de vontade.

O inconsciente é onde mantemos nossos sentimentos, pensamentos, impulsos e lembranças das quais não nos damos conta, embora produzam efeitos. Além disso, o inconsciente contém também os elementos que foram reprimidos por serem inconvenientes ao consciente. O inconsciente pode influenciar o comportamento e a experiência das pessoas, mesmo que ela não se dê conta dessas influências subjacentes. A maioria dos conteúdos inconscientes permanecem lá por serem inaceitáveis ou desagradáveis para a pessoa e funcionam segundo o princípio do prazer.

3. Aparelho Psico

O conceito freudiano de aparelho psíquico designa uma organização psíquica que é divida em instâncias. Essas instâncias – ou sistemas – são interligadas entre si, mas possuem funções distintas. A partir desse conceito Freud apresentou dois modelos: a divisão topográfica e a divisão estrutural da mente.

Modelo Estrutural

É o modelo proposto por Freud onde a mente é dividida em três instâncias. Todas as instâncias se desenvolvem ao longo da infância e cada uma delas tem funções diferentes, agindo em diferentes níveis da mente, mas de maneira conjunta, formando assim uma única estrutura de personalidade. Essas três instancias são o id, o ego e o superego.

O id é o elemento mais primitivo da personalidade, sendo este o sistema original com o qual já nascemos. Formado por instintos, composto pelo prazer e impulsos orgânicos. Tudo é transmitido dos pais. O id é um elemento primordial para a estrutura da personalidade, pois é a estrutura original e mais essencial da personalidade. A partir dele que são ampliadas outras estruturas.

O ego começa a ser desenvolvido após o nascimento, quando o bebê começa a se interagir com o seu ambiente. O ego procura o prazer em contato com a realidade. É um elemento do aparelho psíquico que aumenta a partir do id, para inteirar e atender suas exigências. Tem como desígnio garantir a saúde, sanidade e segurança da personalidade. Procura controlar ou regular os impulsos presentes do id, de modo que a pessoa busque soluções menos imediatas e mais realistas. Tem como função enfrentar a necessidade de diminuir a tensão e elevar o prazer.

O superego, esta terceira parte da estrutura da personalidade, representa o aspecto moral dos seres humanos. Ele se desenvolve quando os pais ou outros adultos transmitem valores e as normas da sociedade à criança. Esta é a última parte da personalidade que é desenvolvida a partir do ego. Trabalha como censor, informando para o ego o que é certo e errado sobre as atividades mentais e pensamentos presentes no ego. Freud apresenta três funções do superego: consciência, auto-observação e formação de ideias. É estabelecido a partir do superego dos pais, sendo este o veículo de todos os julgamentos e valores que são transmitidos de geração em geração.

Modelo Topográfico

Fazendo valer-se da metáfora das partes de um iceberg, Freud teorizou sobre as três partes da mente. Em linhas gerais ele divide esse iceberg em três partes, a visível sobre a superfície da água, a submersa, e a parte mais densa do iceberg que fica oculta no fundo do oceano.

A parte que se encontra sobre a água seria o equivalente a região consciente. Tem ligação com tudo aquilo que pode ser percebido em um momento particular, como percepções, lembranças, sonhos e sentimentos.

Já a parte que fica sob a água, mas que ainda pode ser vista, estaria ligada à região pré-consciente da mente. Essa parte da mente é diretamente ligada as coisas que somos capazes de recordar como, momentos que já não estão mais disponíveis no presente, mas que podem ser trazidos à luz da consciência.

E por fim, o grosso do iceberg, aquela parte que fica oculta a visão e sob a água, equivale à região do inconsciente. Nessa área da mente é onde ficam armazenadas todas nossas lembranças, sentimentos e pensamentos inacessíveis a consciência. É lá onde guardamos nossas lembranças inaceitáveis, desagradáveis, dolorosos, conflituosos e, acima de tudo, angustiantes.

DIAGNOSTICO SEGUNDO A PSIQUIATRIA

O diagnóstico psiquiátrico é fruto desta corrente que se movimentou vigorosamente no século XIX cristalizando o estatuto da ciência e da qual a medicina moderna recebeu seu impulso. A psiquiatria resistia mantendo uma estrutura baseada em sintomas que não mais se sustentava; era necessário uma mudança de paradigma. Alguns eminentes psicopatologistas, como Khalbaum e Hecker, clamavam por uma psiquiatria baseada no método clínico, o estatuto científico da medicina. A classificação baseada em sintomas tornara-se complicada, confusa e inútil, variando de escola para escola. Por exemplo, sob o rótulo de psicoses, colocavam-se todas as doenças mentais que apresentassem este sintoma. Não havia uma definição clínica baseada em hipóteses verificáveis que definisse doenças biologicamente específicas e possibilitasse o avanço da pesquisa farmacológica, eliminasse vieses culturais e sociais, e uniformizasse as observações possibilitando conhecer a distribuição e prevalência das doenças mentais.

Coube a Emil Kraepelin (1856-1926) reformular a psiquiatria observando como os sintomas se organizavam para formar doenças mentais específicas, caracterizando padrões ou síndromes (complexos sintomáticos) que permitiam um diagnóstico preciso (Kraepelin, 2006a)

1. Descrição dos sintomas:

Os sintomas mais comuns de transtorno psiquiátrico são:

• Humor deprimido pela maior parte do dia;
• Falta de motivação e esperança;
• Sentimento de angústia;
• Mente e corpo fatigados;
• Dificuldade de manter a atenção, de se concentrar e de memorizar;
• Ganho ou perda de peso;
• Insônia ou hipersonia;
• Problemas com a autoestima, normalmente ficando baixa;
• Sentimento de culpa, arrependimento e auto culpa.

1. Classificação de transtornos:

Os transtornos psiquiátricos se classificam assim por serem a reunião de pensamentos, emoções e comportamentos que fogem do padrão, frequentemente gerando consequências negativas.

Assim sendo considerado pelas alterações cognitivas e psicológicas que provoca na pessoa, as alterações de humor, comportamento, personalidade, memória, aprendizagem, de maneira que as diferenças entre os sinais e sintomas em cada um desses aspectos é o que os diferencia de uma categoria para outra.

• Existem diversos transtornos mentais, com apresentações diferentes. Eles geralmente são caracterizados por uma combinação de pensamentos, percepções, emoções e comportamento anormais, que também podem afetar as relações com outras pessoas.
• Entre os transtornos mentais, estão a depressão, o transtorno afetivo bipolar, a esquizofrenia e outras psicoses, demência, deficiência intelectual e transtornos de desenvolvimento, incluindo o autismo.

2. Visão Organicista

 Realmente, a visão organicista implica colocar o doente mental em posição de objeto de investigação, pois se baseia em uma operação intelectual a partir do qual o psíquico é considerado como coisa, no sentido cartesiano de res extensa. Tal operação exige, do ponto de vista psicológico, dissociação e distanciamento. A recorrência a tais mecanismos psicológicos é, evidentemente, mais difícil quando o indivíduo conhece a loucura como vivência própria. A experiência pessoal possivelmente facilita o reconhecimento da importância da subjetividade e das relações interpessoais na determinação da doença mental.

O modelo organicista funda-se sobre uma visão elementarista e mecanicista, sendo que sua adoção resulta na concepção da doença mental como fenômeno que ocorre dentro do espaço corporal individual. A subjetividade do indivíduo, assim como sua dimensão social, são descartadas, de modo que se opera uma redução do sujeito à condição de mecanismo danificado sobre o qual se devem proceder certas ações reparadoras. Esse discurso serve tanto à desconsideração de determinantes psicossociais da loucura, como à confecção de uma fachada aparentemente humanitária e terapêutica que encobre o fato de que a assistência psiquiátrica pública cumpre, em última instância, uma função reguladora do espaço social. Evidentemente, quando se desvenda a dimensão ideológica do modelo organicista, não se objetiva negar a existência de um nível orgânico de determinação da doença mental (Bleger, 1977). O que se critica é o uso de uma noção que pretende por si só esgotar a verdade de um fenômeno através de uma manobra reducionista que se fundamenta numa concepção causal característica do materialismo mecanicista. O grave, obviamente, é que tal concepção legitima intervenções concretas sobre seres humanos. A idéia de organicidade, ideologicamente utilizada, não admite a consideração do nível psicossocial, visando, ao contrário, impedir sua emergência e conhecimento. Além disso, toma como certeza estabelecida o que não passam, no atual estágio do conhecimento, de hipóteses, principalmente no que se refere às principais afecções psicopatológicas (Laing, 1964).

Uma vez que o modelo organicista é o predominante em termos de assistência pública, pode-se considerar como importante a seguinte questão: até que ponto a ideologia que o discurso competente veicula é internalizada? Particularmente interessante é a investigação acerca de como o grupo que é objeto das práticas institucionais e sujeitos na experiência da loucura assimila ou não tal ideologia.

Bibliografias

Dias, M. G. L. V (2006). O sintoma: de Freud a Lacan. Psicologia em Estudo, 77(2),399-405.

Freud, S. (1980). Os caminhos da formação dos sintomas. (J. Salomão, Trad.). Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas. (Vol. XVI, pp. 419-440). Rio de Janeiro: Imago. (Original publicado em 1917)

Freud, S. (1980). Inibição, sintoma e angústia. (J. Salomão, Trad.). Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas. (Vol. XX, pp. 107-198). Rio de Janeiro: Imago. (Original publicado em 1926)

Freud, S. (1996d). Rascunho K. As neuroses de defesa. In S. Freud, Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de SigmundFreud (J. Salomão, trad., Vol. 1, pp. 267-276). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1896)  

Freud, S. (1996g). O método psicanalítico de Freud. In S. Freud, Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud (J. Salomão, trad., Vol. 7, pp. 233240). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1904[1903] 

Kaufmann, P. (1996). Dicionário enciclopédico de psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Kraepelin, E. Obras de Kraepelin 4 volumes: A demência precoce (1Ş Parte); A demência precoce (2ª Parte); Parafrenia, A psicose maníaco-depressiva; A paranóia Lições clínicas. Lisboa: Climepsi, 2006a.

Kruger, F. (1998). Gozar do sintoma. In Fundação do Campo Freudiano, O sintoma-charlatão (pp. 101-109). Rio de Janeiro: Fundação do Campo Freudiano/Jorge Zahar.

Lacan, J. (1998b). Do sujeito enfim em questão. In J. Lacan, Escritos (V Ribeiro, trad., pp. 229-237). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.    

Lacan, J. (1998c). A instância da letra no inconsciente ou a razão desde Freud. In J. Lacan, Escritos (V Ribeiro, trad., pp. 496-590). Rio de Janeiro: Jorge Zahar.         

Lacan, J. (1998d). O seminário, livro 5: as formações do inconsciente, 1957-1958. Rio de Janeiro: Jorge Zahar

Lacan, J. (2007). O seminário, livro 23: o sinthoma, 1975-1976. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Lacan, J. (2008). O seminário, livro 14: a lógica da fantasia, 1966-1967. Recife, PE: Centro de Estudos Freudianos do Recife.  

Ocariz, M. (2003). O sintoma e a clínica psicanalítica. São Paulo: Via Lettera

SCHNEIDER, K. Psicopatologia clínica. Madrid, Paz Montalvo, 1951.