PROGRAMA DE ORIENTAÇÃO E CONTROLE NA ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIAS NA CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS

Resumo

Esse trabalho tem como objetivo fazer uma revisão literária sobre o uso de antimicrobianos na medicina veterinária, seus mecanismos de ação e os mecanismos de resistência bacteriana.

Além disso, esse artigo tem como finalidade orientar o uso adequado e controle de administração de antimicrobianos em tumores de pequenos animais, mais especificamente, neoplasias mamárias e o lipoma, abordando os meios de diagnóstico e prevenção para cada doença, os cuidados pré e pós cirúrgicos, em conjunto com a justificativa da escolha do uso de cada antimicrobianos para cada cirurgia e tratamento, assim como o mecanismo de ação, orientação do uso correto e os meios de administração utilizados.

Palavras-chave: antimicrobianos, mecanismo de ação, resistência bacteriana, neoplasias mamárias, lipoma.

Abstract

This work aims to do a literary review on the use of antimicrobials in veterinary medicine, their mechanisms of action and the mechanisms of bacterial resistance.

In addition, this article aims to guide the appropriate use and control of administration of antimicrobials in small animal tumors, more specifically, the breast neoplasms and lipoma, addressing the means of diagnosis and prevention for each disease, pre and post-surgery, along with the reason for choosing the use of each antimicrobial for each surgery and treatment, as well as the mechanism of action, guidance on the correct use and the means of administration used.

Key-words: antimicrobials, mechanisms of action, bacterial resistance, breast neoplasms, lipoma.

Introdução

A história da pesquisa de antimicrobianos percorreu um longo caminho, muitos pesquisadores dedicaram anos de suas vidas até chegar nos conhecimentos que possuímos hoje. O alemão Paul Ehrlich, responsável pela primeira descrição da resposta imunológica do corpo humano para os organismos infecciosos; e o inglês Alexander Fleming, responsável pela descoberta da penicilina em 1928, são alguns dos grandes nomes que se pode citar nesse assunto.

Os antimicrobianos são compostos sintéticos ou naturais que foram criados com o objetivo de inibir o crescimento ou matar os agentes infecciosos que são maléficos ao organismo, cada antimicrobiano possui um funcionamento e característica própria em seu funcionamento, as quais serão mais aprofundadas ao longo do texto.

Junto com a criação dos antimicrobianos, algumas bactérias acharam meios para sobreviverem, essa mutação ficou conhecida como resistência bacteriana. Uma pesquisa da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelou que cerca de 700 mil mortes são causadas por ano em decorrência da resistência bacteriana (superbactérias), apesar de já ser um número elevado, pesquisas indicam que esse número tende a aumentar ainda mais, e estima-se que chegue a 10 milhões de mortes por ano até 2050.

Um dos motivos que contribuem para esse aumento de superbactérias, é o uso exacerbado de antimicrobianos sem acompanhamento e recomendação de um médico, uma vez que, o tratamento inadequado pode acabar gerando um “efeito rebote” e fortalecendo o agente patogênico ao invés de matá-lo.

A melhor maneira de prevenção e combate ao problema da resistência bacteriana, é o uso adequado de antimicrobianos na medicina e na agropecuária, a infectologista Ana Gales, diretora do Laboratório Especial de Microbiologia Clínica da Unifesp, afirma que além do cuidado para realizar o uso de antimicrobianos apenas em casos necessários, é importante a preocupação para garantir o saneamento básico e o incentivo a pesquisas e desenvolvimentos de novos medicamentos.  

Portanto, este trabalho se refere a uma análise e reflexão sobre o uso adequado de antimicrobianos, mais especificamente, sobre o uso de antimicrobianos para o tratamento de neoplasias em pequenos animais.

Definição de Antimicrobianos

Um antimicrobiano é um composto sintético ou natural, que tem a capacidade de matar ou inibir o desenvolvimento de agentes infecciosos, como as bactérias, fungos, vírus e protozoários. O uso de um antimicrobiano é indicado apenas quando há uma infecção cujo agente infeccioso seja sensível ao uso de um antimicrobiano, logo, a utilização do mesmo para febres não específicas ou doenças virais é, normalmente, inadequada. 

O termo antimicrobiano é um termo mais abrangente, que envolve tanto os antibióticos (substâncias químicas produzidas a partir de microrganismos capazes de inibir o crescimento/destruir o agente infeccioso) quanto os quimioterápicos (substâncias sintetizadas em laboratórios/de origem vegetal) 

Para que o antimicrobiano consiga exercer sua devida função com sucesso, é necessário que o mesmo passe por certas etapas, sendo elas: alcançar sua concentração ideal no local da infecção, ser capaz de atravessar a parede celular (de modo passivo ou ativo), apresentar afinidade pelo sítio de ligação no interior da bactéria e, por fim, permanecer na mesma por tempo suficiente para conseguir exercer seu efeito inibitório, para tudo isso acontecer, os antimicrobianos devem possuir algumas propriedades ideais.  

Propriedades ideais dos antimicrobianos 

Para que o antimicrobiano seja considerado adequado, tanto para o uso humano, quanto animal, ele necessita obter algumas propriedades relevantes, sendo elas:

• Toxicidade seletiva. 
• Não agir contra a microbiota resistente.
• Amplo espectro de ação.
• Solubilidade em líquidos corporais. 
• Ser compatível com o estado clínico do paciente.
• Alcançar altas concentrações nos tecidos e sangue.
• Não ser afetado pelas proteínas do sangue ou acidez estomacal.
• Não produzir efeitos colaterais.
• Disponibilidade e baixo custo. 

Classificação dos Antibióticos 

Os antimicrobianos podem ser classificados de quatro maneiras, quanto ao seu espectro de ação, sua atividade bacteriana, grupo químico e quanto ao seu mecanismo de ação. 

Espectro de Ação 

• Antifúngicos: Exemplo- Anfotericina B 
• Anaeróbicas: Exemplo- Metronidazol 
• Gram-positivos: Exemplo- Oxacilina 
• Gram-negativo: Exemplo- Aminoglicosídeo 
• Amplo espectro de ação: Exemplo- Ceftriaxona 

Atividade Bacteriana 

• Bactericida: Qualquer produto que destrói as bactérias. Exemplo: Quinolona 
•  Bacteriostático: Agentes quimioterápicos da classe dos antibióticos que detêm o crescimento de determinadas bactérias. Exemplo: Macrolídeo 

Grupo Químico 

• Aminoácidos: Exemplo- Beta-lactâmico 
• Açúcares: Exemplo- Aminoglicosídeo 
• Acetatos/Propionatos: Exemplo- Tetraciclina 
• Quimioterápicos: Exemplo- Sulfa 

Mecanismos de Ação  

• Síntese da parede celular: Exemplo- Beta-lactâmico
• Permeabilidade da membrana: Exemplo- Anfotericina B 
• Síntese proteica: Exemplo- Aminoglicosídeo 
• Ácidos nucleicos: Exemplo- Quinolona 

Mecanismo de ação

O mecanismo de ação de um antimicrobiano é a interação bioquímica específica que permite a droga produzir um efeito terapêutico. O fármaco, ao entrar no organismo, provoca uma série de alterações no sistema fisiológico com objetivo de produzir seu efeito terapêutico ou anestésico, para isto acontecer, cada fármaco percorre seu determinado caminho até atingir seu órgão alvo, os efeitos da maioria das drogas resultam na interação com componentes macromoleculares do organismo, estas drogas atingem seu efeito máximo em poucas horas, variando muito de organismo para organismo. Existem dois tipos de funcionamento dos agentes antimicrobianos, os inespecíficos e os específicos.

• Inespecífico: são aqueles que não necessitam de receptores, canais iônicos ou enzimas específicas para realizar sua ação, o mecanismo ocorre por uma reação de neutralização, aumentando o pH e sem interagir com um receptor específico.
• Específicos: estes fármacos têm uma alta seletividade, uma vez que necessitam se ligar em uma determinada biomacromolécula-alvo que, na maior parte dos casos, são enzimas, receptores metabotrópicos, acoplados a proteínas G, receptores ionotrópicos que são acoplados a canais iônicos, receptores ligados a quinases, receptores nucleares e, ainda, ácidos nucleicos. Para desencadearem sua ação, possuem sua atuação sobre enzimas de ativação ou inibição, antagonismo e ação sobre membranas, alguns fármacos ainda, podem fornecer íons que vão atuar como ativadores de enzimas, outros, podem ativar enzimas induzindo uma enzima a modificar sua estrutura do seu estado inativo para ativo.

De acordo com a ação, as drogas antimicrobianas podem ser classificadas como bactericidas ou bacteriostáticas. Enquanto o antimicrobiano bactericida é letal para o patógeno, ou seja, o mata e elimina diretamente, o fármaco bacteriostático irá apenas inibir o crescimento e a multiplicação bacteriana, mas não será letal para a mesma (nesse caso, o sistema imunológico é o responsável pela eliminação do micro-organismo). Os agentes antibacterianos podem ainda ser classificados de acordo com o seu sítio de ação. Existem cinco modos de ação principais:

• Inibição da síntese da Parede Celular: Os fármacos que interferem na parede celular pertencem à classe dos β (beta) lactâmicos. A parede celular bacteriana tem a função de manter a forma da célula, proteger contra variações da pressão osmótica e ações do meio externo. É formada por uma macromolécula (peptideoglicano) e por cadeias peptídicas laterais, que formam pontes cruzadas, podendo variar entre as espécies. Os beta lactâmicos inibem a síntese da parede celular das células procariontes (bactérias). Fazem parte deste grupo as penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos e monobactâmicos.
• Inibição da síntese proteica: Os antimicrobianos que atuam na inibição da síntese proteica, agem nos ribossomos das bactérias (organelas responsáveis pela síntese de proteínas). Enquanto os ribossomos das células eucariontes são formados por duas subunidades 60S e 40S, os ribossomos das células procariontes são formados por subunidades 50S e 30S. Esta diferença entre os ribossomos de células eucarionte e procariontes, permite aos antimicrobianos a seletividade de ação, inibindo a síntese proteica apenas nas bactérias. Fazem parte deste grupo os aminoglicosídeos, tetraciclinas, anfenicóis, macrolídeos, lincosamidas e oxazolinidonas.
• Inibição da síntese de ácidos nucleicos: Antimicrobianos que atuam inibindo a ação da DNA girase e topoisomerase IV bacterinas, que são enzimas essenciais para a sobrevivência da bactéria. Ao ocorrer essa inibição enzimática, a replicação da molécula de DNA é comprometida, e acaba por gerar a morte celular da bactéria. Fazem parte deste grupo as quinolonas e fluoroquinolonas.
• Destruição da membrana plasmática: Os antimicrobianos desse grupo atuam a partir da polimixina, essas moléculas interagem com os lipopolissacarídeos (LPS) presentes na membrana celular, retirando o cálcio e magnésio que tem a função de estabilizar a membrana. Com a desestabilização, há o aumento da permeabilidade e morte celular. Fazem parte deste grupo a polimixina B e colistina.
• Metabolismo do ácido fólico: A seletividade desses antimicrobianos é uma consequência do fato de que bactérias não podem usar ácido fólico pré-formado, uma vez que a maioria das bactérias são impermeáveis aos folatos, ao não conseguir obtê-los através do meio externo, se torna necessária sua síntese. Fazem parte deste grupo as sulfonamidas e a trimetoprima.

Mecanismos de resistência bacteriana

A resistência bacteriana a antimicrobianos, de acordo com a organização mundial da saúde (OMS), ocorre quando o agente infeccioso (como os fungos, bactérias e parasitas) possui uma capacidade de sobreviver mesmo com o uso do antimicrobiano correto para aquela doença, popularmente, esses agentes resistentes ao tratamento são chamados de “superbactérias”.

Essa resistência ocorre principalmente devido ao surgimento de mutações que possibilitam a sobrevivência e multiplicação do patógeno, mesmo quando submetidos a dosagens altas de antimicrobianos. As mutações podem ocorrer ao acaso, de forma natural, porém, estudos afirmam que o uso inadequado de medicamentos pode acarretar para o surgimento dessas mutações, e, consequentemente, aumentam a ineficácia do funcionamento do antimicrobiano para combater o agente que sofreu mutação, fazendo com que a infecção persista do organismo do indivíduo, o que acaba aumentando o risco de propagação.

As bactérias possuem diversos mecanismos de resistência aos antibióticos, sendo os principais:

• Alteração na permeabilidade da membrana: Está ligada a capacidade de resistir à ação nociva do antimicrobiano na bactéria, a permeabilidade limitada é um atributo da membrana celular externa de lipopolissacarídeo dos microrganismos Gram-negativos. A permeabilidade dessa membrana se baseia na presença de proteínas especiais (as porinas), que estabelecem canais específicos que permitem a entrada das substâncias para o interior da célula. A permeabilidade limitada é responsável pela resistência intrínseca dos bacilos Gram-negativos à penicilina, eritromicina, clindamicina e vancomicina e pela resistência de Pseudomonas aeruginosa ao trimetoprim (antibiótico Beta-lactâmico).  As bactérias se aproveitam dessa estratégia na aquisição de resistência, criando uma alteração na porina específica da membrana celular externa que causaria a entrada do fármaco no interior da célula. 
• Alteração no local de atuação do antibiótico: A alteração do local-alvo onde atua determinado antimicrobiano constitui um dos mais importantes mecanismos de resistência. As bactérias podem adquirir um gene que codifica um novo produto que acaba por ser resistente ao antibiótico, logo, substitui o alvo original.  Um gene recém-adquirido também pode atuar para modificar um alvo, tornando-o menos vulnerável a determinado antimicrobiano, e, consequentemente, acaba por impedir a ocorrência de qualquer efeito inibitório ou bactericida.
• Bombeamento ativo do antibiótico para fora da bactéria (efluxo ativo): É o bombeamento ativo de antimicrobianos do meio intracelular para o extracelular da célula, acaba por gerar uma resistência bacteriana a determinados antimicrobianos. A resistência às tetraciclinas codificada por plasmídeos em Escherichia coli resulta deste efluxo ativo, por exemplo.
• Produção de enzimas que destroem os antibióticos: As β-lactamases hidrolisam a ligação amida do anel beta-lactâmico, destruindo, assim, o local onde os antimicrobianos β-lactâmicos se conectam às PBPs bacterianas e através do qual exercem seu efeito antibacteriano. Essas enzimas (β-lactamases) são codificadas em cromossomos ou sítios extra-cromossômicos através de plasmídeos ou transposons, podendo ser produzidas de modo constitutivo ou ser induzido.

Imagem 1: Sistema da resistência bacteriana

Fonte: Adaptação ANVISA (2006).

Escolha dos antimicrobianos para o procedimento cirúrgico e  tratamento

Imagem 2: Tabela dos dados retirados da clínica

A tabela acima, mostra os dados retirados da clínica Vida Animal, com base neles foi realizado um estudo sobre dois casos de neoplasias em cães, neoplasias mamárias e lipomas. Nisso foram feitas pesquisas com base em cada tipo de tratamento (procedimento cirúrgico e tratamento quimioterápico).

Procedimento Cirúrgico

Anestésico

Tem como o objetivo de permitir que o paciente receba o tratamento cirúrgico sem nenhuma reação de sofrimento e risco, sendo o processo cirúrgico tranquilo, confortável e seguro. O anestésico tem seu objetivo de reduzir a sensibilidade dolorosa durante o procedimento cirúrgico, mantendo ou a consciência, promover o relaxamento muscular, e proporcionar condições ideais de atuação do médico veterinário que irá realizar a cirurgia.

Fatores sobre o paciente que precisam ser considerados na escolha do anestésico

Suas condições físicas, fisiológicas, mentais e psicológicas, doenças preexistentes, tipo do procedimento e sua duração, posição do paciente para a cirurgia, recuperação pós - operatória e como será o controle da dor no pós operatório.

Segundo a ASA (American Society of Anesthesiologists), existe uma ordem de classificação da nomenclatura que o paciente precisa apresentar em sua nomenclatura, sendo dividida em 7 classes de classificações:

• Classe 1 - Paciente saudável: não apresenta perturbações orgânicas, fisiológicas ou psiquiátricas e sua patologia cirúrgica é localizada e não produz alterações sistêmicas.
• Classe 2 - Paciente com doença sistêmica discreta: não apresenta limitações funcionais, possui ocorrência de afecção leve, podendo ser tratada cirurgicamente, ou apresenta patologias associadas, ou com idade avançada.
• Classe 3 - Paciente com doença sistêmica grave: apresenta limitação funcional definida, sem ameaça constante para a vida.
• Classe 4 - Paciente com doença sistêmica impactante: apresenta ameaça constante para a vida.
• Classe 5 - Paciente moribundo: apresenta pouca probabilidade de sobrevivência nas 24 horas seguintes, com ou sem cirurgia. Sendo sua esperança de sobrevivência com uma internação específica ou uma cirurgia agressiva.
• Classe 6 - Paciente com morte cerebral: apresenta morte cerebral declarada, sendo um doador de órgãos ou tecidos, para transplantes que deve ser mantido.
• Classe 7 ou E (emergência) - Paciente que necessita de uma cirurgia de emergência.

As anestesia geral, causa estado inconsciente reversível, sendo obtido por via inalatória e via intravenosa, causando perda temporária da memória (amnésia), hipnose (inconsciência), ausência de dor (analgesia), relaxamento muscular e bloqueio dos reflexos autonômicos, tais como a homeostase das funções vitais. A AVT (Anestesia Venosa Total), pode ser feita por meio de bolus único, bolus intermitente ou por infusão contínua. Para a escolha dos anestésicos, deve ser levado em conta as características ideais: início de ação rápida, pouca distribuição pelos compartimentos periféricos, mínimos efeitos colaterais respiratórios e cardiovasculares, amplo intervalo terapêutico, ação antiemética, anti oxidantes  anti inflamatórios, não liberar histamina, não poluir o meio ambiente, não interagir com outras drogas anestésicas e não ter metabólitos ativos, sendo assim, o propofol um dos que apresentam boa parte dessa associação. Sua vantagem é de uma indução, manutenção e despertar suaves, não se expondo aos anestésicos que são voláteis e causam mínimos efeitos colaterais. 

Já a anestesia geral inalatória, é causado por anestésicos voláteis que são administrados sob pressão, causando o estado de anestesia, que ocorre quando o agente inalado atinge a concentração adequada no cérebro, resultando sua anestesia, inconsciência e amnésia. Anestésicos voláteis existem em forma de líquidos claros e não inflamáveis em temperatura ambiente, sendo liberados no paciente em forma de vapor. A anestesia geral pode ser obtida pela a utilização de qualquer anestésico que apresente as características de promover a hipnose por meio da depressão do sistema nervoso central, possibilitando fácil ajuste do plano anestésico, fornecimento de oxigênio durante o procedimento, já que por sua vez é o principal diluente dos anestésicos, e por serem eliminados em grande parte pela via aérea, acabam não comprometendo os sistemas de biotransformação e de excreção.

Fases da anestesia geral

1. MPA - administração de agentes anestésicos e se prolonga até o início do procedimento cirúrgico, no momento da incisão cirúrgica, ocorre a intubação.
2. Manutenção - mantendo o paciente em plano cirúrgico até o fim da cirurgia com infusões contínuas 
3. Reversão - seria a superficialização do estado anestésico do paciente, dependendo da profundidade e sua duração, e termina quando o paciente está pronto para finalizar o tratamento cirúrgico.

Antimicrobianos usados no procedimento cirúrgico

Metadona

A metadona é um opióide com efeitos analgésicos similares à morfina e também muito recomendada e utilizada na MPA de cães e gatos, pois não induzem a êmese.

As doses da metadona são similares com a da morfina tanto para  pequenos quanto para grandes animais, embora em algumas situações atinja-se doses de até 1mg/kg de morfina, com a metadona prefere-se trabalhar com doses de 0,3 à 0,5mg/kg devido ao seu maior efeito depressor cardiovascular em doses maiores. O efeito da metadona é de longa duração, podendo ser utilizada a cada 8 horas, dependendo do estímulo cirúrgico pode ser necessária a mesma frequência de 4 a 6 horas. 

O uso da metadona é recomendado em casos de cirurgias oncológicas.

Midazolam

Age com um indutor do sono, sendo um hipnótico sedativo, age como sedação pré cirúrgica aumentando a atividade do neurotransmissor inibitório ácido gama aminobutírico (GABA), deprimindo o sistema nervoso central. 

Tem estabilidade após ser aberto, e não deve ser usado se houver precipitação ou alteração de cor da sua composição.

Propofol

Conhecido como um anestésico geral, não é barbitúrico e tem baixa solubilidade com a água. Seu pH é variável entre 7,0 a 8,5 %, para que ocorra a homogeneização da emulsão e seu frasco precisa de ser agitado antes da utilização. Recomendado para o uso em pequenos animais para a indução anestésica e para a manutenção da anestesia, por meio da infusão intravenosa contínua.

Isoflurano 

Se apresenta como uma éter halogenado, evitando os efeitos indesejáveis do halotano no coração. É um anestésico não inflamável, e seu uso é por meio de vaporizantes. Pode ser usado como indução contínua em animais, com a concentração de 1,0 a 2,5 % na mistura de O2/N2O. Diminuição da pressão sanguínea pode ser resultante da intensidade da ação anestésica, podendo ser corrigida com a redução da concentração inspirada de isoflurano.

Antimicrobianos usados no pós cirúrgico/tratamento

Amoxicilina

Se apresenta como um antibiótico de amplo espectro, sendo indicado para tratamento de infecções bacterianas causadas por germes sensíveis a ação da amoxicilina. Sua indicação é para as patologias e procedimentos dolorosos ou degenerativos, agudas ou crônicas.

Maxicam

Se apresenta como um antiinflamatório não esteróide com atividade inibidora seletiva da cicloxigenase-2, o bloqueio seletivo confere duplo benefício terapêutico, resultando em alta atividade antiinflamatória e analgésica. Sua indicação é para as patologias e procedimentos dolorosos ou degenerativos, agudas ou crônicas.

Dipirona 

Se apresenta como um analgésico e antitérmico, de origem não narcótica, tem ação central e periférica combinadas. Sua indicação é para estados dolorosos agudos, crônicos e febris.

Ceftriaxona 

Se apresenta como um bactericida, age inibindo a síntese da parede microbiana e assim possuindo amplo espectro de ação contra bactérias gram-negativas. Sua indicação é para o combate de infecções que são provocadas por microorganismo, tanto gram positivos ou gram negativos.

Mecanismos de ação dos antimicrobianos escolhidos para o tratamento 

Metadona: atuação diretamente no Sistema Nervoso Central – SNC, sua ação envolve supressão da via descendente da dor, por atuarem agonizando receptores opióides presente em neurônios dessas estruturas, mimetizando assim a ação dos opióides endógenos.

Midazolam: Seu mecanismo de ação é nos receptores gabaérgicos aumentando a permeabilidade neuronal aos íons cloretos, colocando a célula em um estado de hiperpolarização. Seus efeitos são ansiolítico, relaxamento muscular e amnésia.

Propofol: modulação positiva da função inibitória do neurotransmissor GABA através do receptor GABAA ativado por ligante, assim o Propofol é conhecido por produzir efeito sedativo. A recuperação da anestesia geralmente é rápida.

Isoflurano: O isoflurano apresenta rápida indução, os reflexos laríngeos e faríngeos são prontamente deprimidos e a respiração espontânea também torna-se deprimida com o aprofundamento da ação anestésica.

Amoxicilina: Objetivo de atingir e unir-se às proteínas que ligam penicilinas localizadas nas membranas citoplasmáticas bacterianas, Inibindo a divisão celular e o crescimento, de bactérias que se dividem rapidamente, tem em sua estrutura química o grupo amino, ionizável, que faz com que tenha um amplo espectro de atividade antibacteriana contra muitos microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos.

Maxicam: o maxicam vai ter sua ação na inibição da biossíntese das prostaglandinas que são mediadores da inflamação, inibe a infiltração de leucócitos no tecido inflamado e previne a destruição óssea e cartilaginosa que ocorre nos processos de inflamação.

Dipirona: metabolizado no fígado, para ocorrer sua ação antiinflamatória e analgésica ocorre a inibição da síntese de Prostaglandinas pelo bloqueio da COX 2 e em decorrência da inibição da COX 3 periférica há o efeito antipirético e analgesia.

Orientação do uso correto e meio de administração

Metadona

A metadona é indicada para analgesia de curta duração, evitar o uso em pacientes com hipersensibilidade, com histórico de função respiratória comprometida, insuficiência cardíaca, idosos e hepatopatias. A superdosagem pode aumentar os efeitos adversos colocando em risco a vida do paciente.

• Meio de administração da Metadona: Via subcutânea.

Midazolam

Cuidado com a administração deste fármaco em pacientes hipersensibilidade aos benzodiazepínicos, insuficiência hepática, pulmonar evitar o uso em fêmeas gestantes, lactantes, a superdose de pode ocorrer à arreflexia, apneia, hipotensão arterial, depressão cardiorrespiratória e coma.

• Meio de administração do Midazolam: Via intramuscular

Propofol

O propofol é um anestésico para indução, de curta duração, cautela na utilização em portadores de choque, estresse intenso, hepatopatia, hipoproteinemia, hiperlipidemia, choque anafilático e convulsões, gestantes e lactantes deve ser bem avaliado antes do uso, superdosagem pode ocorrer depressão cardio respiratória e apneia acentuada.

• Meio de administração do Propofol: Via intravenosa 

Isoflurano

O Isoflurano é um anestésico geral inalatório para manutenção, que necessita de utilização com cautela em portadores de traumatismo craniano e miastenia grave e hipertermia maligna, não se deve ser utilizado em pacientes no meio de uma gestação pois provoca relaxamento uterino.

• Meio de administração do Isoflurano: É um agente anestésico líquido para uso em anestesia geral inalatória.

Amoxicilina

Pacientes com hipersensibilidade a penicilinas e cefalosporinas, não e recomenda a administração nas infecções, a utilização durante a gestação pode causar problemas fetais, o uso na lactação pode ser excretada no leite, a superdosagem não tem efeitos perigosos ou fatais podendo ocorrer apenas enjoo, vômito e diarreia. 

• Meio de administração da amoxicilina: Via oral (antibiótico para uso pós operatório de mastectomia- uso durante 7 dias).

Maxicam

Não utilizar em animais com hipersensibilidade ao meloxicam, distúrbios cardíacos, hepáticos ou renais severos, ulceração gastrintestinal,desordem hemorrágica ou hipersensibilidade, redobrar a atenção com animais com idade avançada, não é administrado em animais gestantes ou lactantes. 

• Meio de administração do Maxicam: Via Oral (anti-inflamatório para uso pós operatório de mastectomia e lipoma- 5 dias).

Dipirona

Este analgésico é indicado para o tratamento de dor aguda, a utilização deste medicamento em pacientes com hipersensibilidade à dipirona pode causar choque anafilático.

• Meio de administração da Dipirona: Via oral (analgésico para uso pós operatório de mastectomia- uso de 6/6 horas- durante 7 dias).

Ceftriaxona

Esta medicação deve ser mantida até dois dias após o desaparecimento dos sinais ou dos sintomas da infecção para garantir a morte de todos agentes maléficos, em casos avançados de infecções causadas por patógenos moderadamente sensíveis, a dose deve ser elevada, em animais gestantes pode causar problemas na formação do feto, pode causar nefrotoxicidade quando utilizadas por períodos prolongados.

• Meio de administração da Ceftriaxona: Via intramuscular (antibiótico para uso pós operatório de lipoma - durante 7 dias).

Cloreto de Potássio

Só deve ser administrado após o efeito do anestésico que foi injetado, com confirmação da inconsciência. Os operadores devem ter qualificação específica e conhecimento das técnicas anestésicas para serem competentes para confirmar a inconsciência.

• Meio de administração do Cloreto de Potássio: Via endovenosa (usado em eutanásias).

Efeitos do uso irregular 

Uma das consequências do uso irregular de antimicrobianos, é a intoxicação causada pelo uso inadequado de medicamentos. Sendo assim, causam mais danos do que benefícios.

Analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios, são os mais usados sem a orientação de um médico veterinário, e causam a intoxicação medicamentosa. Outra consequência do uso irregular e irracional, são as reações alérgicas e dependências no organismo, causando até a morte. Se for feita uma combinação errada de medicamentos, pode ocasionar a potencialização do efeito do outro medicamento que foi prescrito junto.

Como orientação, deve ser levado em conta que a automedicação pode levar ao agravamento do problema existente, ou poderá esconder eventuais sinais clínicos do paciente, ocasionando um quadro grave e muitas vezes sem opções de possíveis tratamentos satisfatórios. O uso inadequado auxilia no aumento da resistência de microrganismos, comprometendo a eficácia dos tratamentos.

Antibióticos: as bactérias se alteram e ficam resistentes a medicamentos.

Antiinflamatórios: seu uso indevidos causa agravamento no quadro de hipertensão, inibição da ação de diuréticos e reação alérgica.

Analgésicos: podem causar uma série de efeitos adversos.

Diferença entre automedicação e o uso indiscriminado

• Automedicação - procede quando o tutor faz a utilização de medicamentos por conta própria para o seu animal, ou segue a recomendação de pessoas não habilitadas para o tratamento, cujo o próprio tutor faz o ‘’diagnóstico’’ do seu animal.
• Uso indiscriminado - é mais complexo, pois está relacionado com a forma de encontrar uma solução, usando apenas medicamentos, assim promovendo o bem estar do animal, ocorrendo o consumo excessivo e constante.

A orientação correta a ser seguida, deve ser procedida em, percebeu que o animal de estimação está tendo algum mal estar ou apresentou algum sintoma, leve ao Médico Veterinário, ele poderá fazer o diagnóstico correto e receitar o tratamento necessário.

O uso irregular dos antimicrobianos listados abaixos causam

Metadona 

Sua superdosagem ou uso frequente, causam o aumento de efeitos adversos, deixando o paciente em risco quando ocorre a depressão respiratória, hipotensão ou bradicardia, pode ocorrer sonolência e alterações no comportamento. Além de causar a sedação e retenção urinária, causam efeitos gastrointestinais, sendo vômito, náusea, constipação e sialorréia.

Midazolam

Sua superdosagem ou uso frequente, causam arreflexia, apneia, hipotensão arterial, depressão cardiorrespiratória e induz ao coma. Seu efeito colateral pode ocasionar em ataxia, agitação, excitação, sonolência, irritabilidade e incoordenação motora.

Propofol

Alta doses pode colocar o paciente em risco, por conta da depressão cardiorespiratória e da apneia acentuada. Podendo ocorrer movimentos musculares, respiração ofegantes, nistagmo, salivação e retração da língua.

Isoflurano

Causa depressão da função respiratória, alteração cardiovascular, hipotensão e hipertermia maligna.

Amoxicilina 

Pode causar neurotoxicidade, dispnéia, edema, taquicardia, reações cutâneas, enjoo, vômito e diarréia.

Maxicam

Ocasionam perda de apetite, vômito, diarréia, melena e apatia.

Dipirona

Pode ocasionar, agranulocitose, leucopenia, convulsões, hipotermia grave, reação local, formação de abcessos e choque anafilático.

Ceftriaxona

Ocasionam, vômitos, salivação, taquipnéia, diarreia, anorexia e excitabilidade.

Cloreto de potássio

Ocasiona a morte.

Uso indiscriminado de anticoncepcionais

As cadelas são classificadas como animais que possuem a gestação curta, pois produzem proles numerosas, atingindo a maturidade sexual com seis meses de idade. Atualmente a castração é o procedimento mais seguro para medidas no controle de gravidez e neoplasias, mas infelizmente muitos tutores optam pela forma mais barata e irresponsável, sem a orientação de um médico veterinário, para realizarem a indução de anticoncepcionais injetáveis ou orais, com o intuito de terem o controle da reprodução.

Por ser uma alternativa de baixo custo de contracepção farmacológica por meio de drogas anticonceptivas, tem como objetivo de prevenir e retardar o estro, assim não permitindo uma futura fertilidade, sendo facilmente vendidos em agropecuárias e lojas do gênero, sem a prescrição de uma médico veterinário.

Uma variedade de hormônios esteróides naturais e sintéticos promovem a inibição da atividade do ciclo ovariano, normalmente transitória, mas que depende da exposição contínua a droga. São concentrados de hormônios sintéticos derivados  da progesterona, (ex: acetato de megestrol, acetato de medroxiprogesterona e poligestona). Quando a administração é interrompida, o efeito da droga se dissipa e a atividade do ciclo ovariano recomeça (Feldman et al., 2014). São comercializados nas formas de soluções injetáveis ou comprimidos de hormônios esteroides que atuarão retardando ou suprimindo a fase de aceitação sexual, ocasionando a eliminação das características comportamentais inerente a essa fase, (ex: sangramento nas cadelas).

Mesmo seu uso sendo em doses pequenas, suas substâncias provocam efeitos indesejáveis, como hiperplasia endometrial císticas evoluindo para piometria, hiperplasia mamária, alteração na coloração do pelo no local de onde foi feita aplicação, mudança constante na temperatura corporal, mudança de comportamento, pseudociese, distocia, retenção e morte fetal.

A esterilização cirúrgica (castração) de cães e gatos é um dos procedimentos mais comumente realizados na medicina veterinária, e é feito como um método de contracepção no problema de superpopulação de cães e gatos e na prevenção de doenças relacionadas ao sistema reprodutor (HOWE,2006).

Neoplasias em pequenos animais

Neoplasias mamárias 

Seu órgão de origem é no tecido conjuntivo e sua célula de origem é o mastócito. A neoplasia mamária, também conhecida como tumor mamário ou tumor de mama, é um tumor que ocorre nas glândulas mamárias, sendo uma das neoplasias mais comuns nos animais domésticos, principalmente em cadelas. Essa neoplasia é raramente detectada em animais com menos de dois anos de idade, uma vez que seu aparecimento está relacionado a fatores endócrinos e manifestações hormonais, que normalmente começam entre os 6 e 10 meses de vida do animal.

Prevenção

Estudos recentes apontam que a ovariohisterectomia (OH) executada antes do primeiro cio, diminui as chances de desenvolvimento da neoplasia mamária para 0,5%, o risco de desenvolver esse tumor aumenta consideravelmente nas fêmeas castradas após o primeiro cio (8,0%) e o segundo (26%). Os mesmos estudos demonstram que após os 2 anos e meio de idade, a castração não oferece proteção quanto ao tumor de mama, ou seja, nenhuma eficácia é conferida. Portanto, a castração realizada quando já existe o tumor, não tem efeito preventivo no aparecimento de novos nódulos, tornando assim a realização da ovariohisterectomia no primeiro ano o método mais eficaz para a prevenção das variações hormonais que influenciam no surgimento desses tumores. (FONSECA, 2000). Dessa forma, é indicado a esterilização precoce e acompanhamento periódico com um médico veterinário.

Além disso, é válido destacar que o uso de anticoncepcionais à base de progestágenos também aumentam a chance de desenvolvimento de tumor de mama devido a disfunção hormonal e não são indicados.

Meios de diagnóstico

Para se obter um diagnóstico preciso do tumor de mama, é ideal a realização de certos exames, tais como: o exame clínico, onde é feito uma palpação na região mamária e exames de citologia aspirativa do nódulo para identificar se o tumor é maligno ou benigno. 

Após os resultados dos exames citológicos, caso seja confirmado que se trata de um tumor maligno, é necessário que outros exames sejam realizados, como a tomografia computadorizada, o ultrassom do abdômen, a radiografia do tórax e a biópsia, com a finalidade de descobrir em qual estágio o tumor se encontra e qual o melhor tratamento para o caso específico. Para realizar o tratamento, a principal opção é uma intervenção cirúrgica, a qual tem como objetivo a retirada dos tumores, da cadeia mamária, do útero e ovário.

No caso do avanço do câncer, é indicado a realização de quimioterapia como prevenção da reincidência e da ocorrência de uma metástase. Caso o tumor seja benigno, a cirurgia é o suficiente para que o animal não apresente complicações e fique estável.

Imagem 3: Cadela com tumor mamário. 

Fonte:https://drapety.com.br/2018/01/12/cancer-de-mama-em-cadelas/

Tratamento quimioterápico

Quimioterapia é conhecida como a utilização da combinação de antimicrobianos  que agem na destruição de células doentes, assim, impedindo que se espalhem pelo organismo.

O tratamento quimioterápico pode ser realizado das seguintes formas:

• Via oral: ministrado em forma de comprimidos, cápsulas e líquidos.
• Intravenosa: sua aplicação é feita por meio de um cateter, com injeções ou diluição feita no soro.
• Intramuscular: aplicada por meio de injeções no músculo.
• Subcutânea: sua aplicação é realizada por meio de injeções no tecido gorduroso.
• Intratraqueal: a aplicação é feita no líquor (líquido da espinha).
• Tópico: aplicado sobre a pele, por meio de líquidos ou pomadas.

A neoplasia mamária é um dos tumores mais comuns em cadelas, podendo afetar machos também. O tratamento quimioterápico neste caso, é aplicado como uma terapia adjuvante, tendo como objetivo a cura do animal, visando evitar uma recidiva local, o aparecimento de metástases e eliminar células neoplásicas.

São usadas as combinações de duas ou três drogas. As drogas administradas no tratamento de neoplasias mamárias foram:

• Doxorrubicina: se apresenta como um antibiótico antitumoral, é um agente vesicante, sendo utilizado na dose de 30mg/m2. Seu principal efeito colateral é a toxicidade cardíaca. 
• Via de administração: via intravenosa.
• Ciclofosfamida: é um agente alquilante, sendo utilizado na dose de 50 a 250 mg/m2. Seu principal efeito colateral é a mielossupressão e a cistite hemorrágica, causada pela formação do metabólito ativo da droga, após sua ativação enzimática ser feita no fígado.
• Via de administração: via oral ou intravenosa.
• 5-Fluorouracil (usados apenas em cães): Se apresenta como um antimetabólito, sendo utilizado na dose de 150mg/m2. É uma droga contra indicada para felinos, pelo seu teor de neurotoxicidade que leva o animal a óbito.
• Via de administração: via intravenosa.

Mecanismo de ação

Doxorrubicina

Liga-se a proteína plasmática e penetra nas células por difusão passiva, atingindo concentrações 10 a 500 vezes maiores que as extracelulares, ligando se ao DNA da célula impedindo a síntese de DNA, RNA e proteínas, o complexo formado se liga nas membranas celulares e ao DNA, produzindo radicais livres de hidroxila, que favorecem a clivagem nos pontos de ligação.

Ciclofosfamida

É absorvido pelo trato gastrointestinal e amplamente distribuída por todos os tecidos corporais, exceto o SNC. Sendo hidroxilada no fígado e excretada pelos rins, ele atua prevenindo a replicação celular pela interferência do DNA, a alquilação das proteínas e RNA também pode ocorrer inibindo a transcrição.

5-Fluorouracil

Tem a capacidade de interferir com a síntese de DNA e RNA através de três possíveis mecanismos, o metabólito fluorouridina-5-trifosfato é incorporado ao RNA, no lugar do trifosfato de uridina, produzindo um RNA alterado e interferindo com a síntese proteica. 

Orientação do uso correto

Doxorrubicina 

É contraindicado para o uso em pacientes com Mielossupressão persistente, insuficiência hepática grave, insuficiência miocárdica grave, infarto do miocárdio recente e arritmias graves.

Ciclofosfamida 

Não recomendado para a administração em fêmeas gestantes, lactantes ou destinadas a reprodução, pois apresenta fator mutagênico.

5-Fluorouracil

Não recomendado para administração em animais desnutridos e portadores de infecções sérias ou depressão de medula óssea, durante o tratamento o acompanhamento laboratorial deve ser feito, relativo a contagens de células da série branca do sangue.

Efeitos do uso irregular

Doxorrubicina 

Pode ocasionar mielossupressão, toxicidade ao miocárdio, náuseas, vômitos e reações anafiláticas.

Ciclofosfamida 

Pode ocasionar náuseas, vômito, diarreia, alopecia, cistite hemorrágica e supressão gonadal.

5-Fluorouracil

Pode ocasionar ataxia, desorientação, letargia, mielossupressão, estomatite, vômito, ulcerações gastroentéricas, diarréia, convulsões, coma e morte.

Lipoma

Seu órgão de origem é no tecido conjuntivo e sua célula de origem é o fibrócito. Lipoma é um tumor benigno composto por células de tecido adiposo (adipócitos), que se acumulam dentro de uma cápsula fibrosa logo abaixo da pele (tecido subcutâneo) e são extremamente comuns em animais domésticos, principalmente nos cães. Os lipomas possuem um crescimento de modo lento e são curados apenas com a remoção cirúrgica, porém, é possível que o lipoma seja infiltrativo, o que acaba por dificultar a remoção total do mesmo em um único procedimento cirúrgico. É importante manter o lipoma sempre em observação, uma vez que podem desenvolver complicações mais problemáticas como necrose, fibrose e inflamação.

Prevenção

Não existem estudos científicos que comprovam a eficácia de algum modo preventivo para a prevenção do lipoma. A melhor forma de evitar futuras complicações é realizada pelos próprios tutores do animal, a partir da atenção quanto a saúde do animal e a presença de nódulos em seu corpo. Caso seja observado algum nódulo, é imprescindível a ida ao Médico Veterinário para que ele possa examiná-lo e, assim, verificar se há alguma alteração significativa e as medidas necessárias para garantir a saúde e o bem estar do animal.

Meios de diagnóstico

Para se obter um diagnóstico do Lipoma, é necessário, primeiramente, realizar uma avaliação física do animal, na qual é feita uma inspeção e palpação nesta neoplasia. Após a identificação do local das lesões, é deve-se realizar um diagnóstico diferencial dermatológico a partir da solicitação de um requerimento de exames como: exames hematológicos, biópsias aspirativas, exames bioquímicos, exames de imagens e avaliações citológicas e histopatológicas; A partir do resultado desses exames, é possível determinar o tipo celular neoplásico, a sua definição, a extensão do tumor e, por fim, ajudar na escolha de um tratamento mais adequado. 

Para tumores pequenos (de crescimento lento e bem delimitados), não é necessário um procedimento cirúrgico, porém, caso o tumor venha a se desenvolver de modo acelerado e atinja dimensões exageradas ou tenha característica infiltrativa, é imprescindível a realização de uma cirurgia para a remoção do tumor, podendo ser necessário também o uso de radioterapia. (PARANHOS, 2014).

Imagem 4: Lipoma canino

Fonte: https://t1.ea.ltmcdn.com/pt/images/0/0/9/tumor_em_cachorro_sintomas_22900_6_600.jpg

Cuidados pré e pós cirúrgicos

Cuidados pré cirúrgico

Quando o animal que é submetido a um procedimento cirúrgico, é de extrema importância que o tutor siga a risca todas orientações do médico veterinário responsável. O objetivo dos cuidados pré cirúrgico é sempre reduzir os riscos e as complicações durante o procedimento, o animal deve passar por uma consulta e uma bateria de exames como o aferimento da temperatura corporal, avaliação do estado de hidratação, check-up dos órgãos vitais, análise do sangue e urina e pesagem do paciente, a realização desses exames serve como uma base para o médico veterinário pode analisar a situação do paciente e estabelecer os medicamentos que serão utilizados, os cuidados e possíveis riscos.

O paciente deve ficar em jejum alimentar por cerca de 12 horas e de água no mínimo de 06 horas antes da cirurgia, para que não ocorra refluxo de conteúdo estomacal e aspiração do mesmo no sistema respiratório, uma vez que o animal anestesiado perde a capacidade de controlar o fechamento e abertura de válvulas e esfíncteres.

Cuidados Pós cirúrgico 

Logo após o procedimento cirúrgico o animal provavelmente ainda vai estar confuso devido aos efeitos do anestésico que pode torná-lo sonolento, descoordenado, angustiado e instável, necessitando de cuidados e de repouso, mantendo sempre o animal em um ambiente seguro, confortável, silencioso, aquecido e onde seja possível observar suas reações, é importante que durante esse processo de recuperação, o animal seja mantido longe de crianças ou outros animais e também é de extrema importância mantê-lo hidratado.

Caso ocorra algum dos sintomas a seguir, é importante consultar o médico veterinário imediatamente: sangramento, febre, dificuldades respiratórias, tremores, sangue na urina e/ou nas fezes, vômito excessivo ou diarréia.

Conclusão

O emprego do controle de antimicrobianos na área da medicina veterinária é  extremamente importante para proporcionar o bem estar do animal, visando o conhecimento do mecanismo de ação de cada fármaco que for administrado no paciente. É fundamental que o médico veterinário seja capaz de realizar e prescrever o devido tratamento.

A ação dos antimicrobianos em meio a atividade bacteriana representa uma grande contribuição para o tratamento de neoplasias em pequenos animais, com suas vantagens nos tratamentos, tendo a capacidade de matar ou inibir o desenvolvimento de agentes infecciosos.

E com base nos estudos que foram feitos sobre o tratamento de neoplasia mamária e lipoma, o maior índice foi com procedimentos cirúrgicos em machos e fêmeas.

Referências

GUSTAVO, Luis. USO DE FÁRMACOS CONTRACEPTIVOS E SEUS EFEITOS ADVERSOS EM PEQUENOS ANIMAIS. Disponível em: https://www.conhecer.org.br/enciclop/2013a/agrarias/uso%20de%20farmacos.pdf. Acesso em: 8 jun. 2020.

PROPRIEDADES farmacológicas dos antimicrobianos. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/propriedades.htm. Acesso em: 8 jun. 2020.

OSPERIGOS do uso inadequado de medicamentos. Disponível em: https://www.douradosagora.com.br/noticias/ciencia-e-saude/os-perigos-do-uso-inadequado-de-medicamentos#:~:text=Consumir%20medicamentos%20de%20forma%20inadequada,potencializar%20o%20efeito%20do%20outro.. Acesso em: 8 jun. 2020.

RECOMENDAÇÕES para uso de opioides no Brasil: parte. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-00132013000400012&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 8 jun. 2020

NARANJO, Luis Nunez. Recomendações para uso de opioides no Brasil: parte. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-00132013000400012&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 6 jun. 2020.

ANALGESIA pós-operatória com metadona em gatos: administração epidural e intramuscular. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-09352012000100007#:~:text=Em%20c%C3%A3es%20e%20gatos%20o,2009%3B%20Ferreira%2C%202010).. Acesso em: 10 jun. 2020.

ANESTESIA: tire as suas dúvidas. Disponível em: https://cirurgia.ufsc.br/2014/11/15/anestesia-tire-as-suas-duvidas/. Acesso em: 10 jun. 2020.

ZAPATERRA, Thobias. Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios. Disponível em: http://rmmg.org/artigo/detalhes/2021. Acesso em: 10 jun. 2020.

PARA que serve a Metadona e efeitos colaterais. Disponível em: https://www.tuasaude.com/metadona-um-poderoso-analgesico/. Acesso em: 10 jun. 2020.

MIDAZOLAM para sedação antes de procedimentos. Disponível em: https://www.cochrane.org/pt/CD009491/EMERG_midazolam-para-sedacao-antes-de-procedimentos. Acesso em: 10 jun. 2020.

GONÇALVES, Tiago. Implicações patológicas após o uso de anticoncepcional, em cadelas situadas em Teresina. Disponível em: https://www.pubvet.com.br/uploads/6a63898f0c5d600d3692ed11b08bec2c.pdf. Acesso em: 10 jun. 2020.

CIRILLO, Juliana Vieira. Tratamento quimioterápico das neoplasias mamárias em cadelas e gatas. Disponível em: https://www.unip.br/presencial/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2008/03_jul_set/V26_N3_2008_p325-327.pdf. Acesso em: 10 jun. 2020.

GUARDABASSI, Luca; KRUSE, Hilde. Guia de antimicrobianos em veterinária. Princípios da Utilização Prudente e Racional de Antimicrobianos em Animais, [s. l.], 8 fev. 2010. 

COMO cuidar de cães que se recuperam de uma cirurgia ou de um ferimento. Disponível em :https://www.educacaocanina.org/artigos/cuidados-pos-cirurgia-ou-ferimentos. Acesso em: 8 jun. 2020. 

TRATAMENTOS – CIRURGIA EM ANIMAIS COM CÂNCER. Disponível em: https://oncovet.com.br/tratamentos/cirurgia-oncologica/. Acesso em: 8 jun. 2020. 

ANTI-INFLAMATÓRIO não-esteroide para cães. Disponível em: file:///C:/Users/rapha/Downloads/MAXICAM-02_BULA.pdf. Acesso em: 8 jun. 2020. 

PROPOFOL. Disponível em: https://bula.medicinanet.com.br/bula/4318/propofol.htm#:~:text=PROPOFOL%20% E2%80%93%20Bula%20para%20o%20paciente&text=Propofol%20%C3%A9%20indicado%20para%20indu%C3%A7%C3%A3o%20e%20manuten%C3%A7%C3%A3o%20de%20anestesia%20geral,opera%C3%A7%C3%B5es%20cir%C3%BArgicas%20ou%20outr os%20procedimentos.. Acesso em: 8 jun. 2020. 

FINO. Maxicam. Disponível em: https://www.ourofinopet.com/produtos/anti-inflamatorios-e-analgesicos/maxicam/. Acesso em: 8 jun. 2020. 

NUNES, Rafael. Isoflurano. Disponível em: http://cdn.remediobarato.com/pdf/77d781d57cdc940d5afe04ef8ab0cd1d.pdf. Acesso em: 8 jun. 2020. 

ROCHE. Midazolam. Disponível em: https://www.dialogoroche.com/content/dam/brasil/bulas/d/dormonid/Bula-Dormo nid-Profissional.pdf. Acesso em: 8 jun. 2020.

OLIVEIRA, Joel Veras de et al. LIPOMA EM UMA CADELA: RELATO DE CASO. In: Conexão Fametro 2018 - Fortaleza/CE, 2018. Disponível em: . Acesso em 27 de Maio de 2020.

VILIOTTI, Tatianne et al. Lipoma subcutâneo gigante em região lombo-sacral de um cão: Relato de caso. Revista PUBVET, Caucaia-CE. Disponível em <https://www.pubvet.com.br/uploads/dcd8fa52ae017fea3e4476f47632f2b9.pdf>. Acesso em 27 de Maio de 2020.

SILVA, Francisco et al. Lipoma subcutâneo abrangendo as regiões cervical e peri-auricular de um canino: Relato de caso. Revista PUBVET, Teresina-Piauí. Disponível em <https://www.pubvet.com.br/uploads/f81b316ae591e361ec4236306260b9ef.pdf>. Aceso em 27 de Maio de 2020.

FONSECA, Cláudia Sampaio; DALECK, Carlos Roberto. Neoplasias mamárias em cadelas: influência hormonal e efeitos da ovario-histerectomia como terapia adjuvante. Cienc. Rural,  Santa Maria ,  v. 30, n. 4, p. 731-735,  Aug.  2000 .   Available from . access on  04  June  2020.

BOCARDO, Marcelo et al. INFLUÊNCIA HORMONAL NA CARCINOGÊNESE MAMÁRIA EM CADELAS. Editora FAEF, Garça-SP. Disponível em <http://faef.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/MaJNCbwjWaJta8j_2013-6-13-15-59-36.pdf>. Acesso em 26 de Maio de 2020.

 

Escrito por Midori Geremias de Oliveira Andrade e Camila de Moraes Quagliato